柳叶刀中国专刊：对中国医疗卫生问题的深度分析
2015-10-15 MedSci MedSci原创
自2008年以来，柳叶刀一直在跟踪和监测中国的医疗卫生问题，通过专辑的方式定期发表中国医疗改革的进展和问题，柳叶刀认为从中国医疗改革中学到的经验教训不仅对中国自身有深远的影响，对全世界也有重要的意义。以往的专刊中曾经关注过中国医疗暴力、科研腐败、医务人员待遇差等颇具争议的话题。为中国医疗事业改革助威呐喊。 在今年第六期的中国专刊上，柳叶刀关注的重点是中国女医生面临的困
自2008年以来，柳叶刀一直在跟踪和监测中国的医疗卫生问题，通过专辑的方式定期发表中国医疗改革的进展和问题，柳叶刀认为从中国医疗改革中学到的经验教训不仅对中国自身有深远的影响，对全世界也有重要的意义。以往的专刊中曾经关注过中国医疗暴力、科研腐败、医务人员待遇差等颇具争议的话题。为中国医疗事业改革助威呐喊。
在今年第六期的中国专刊上，柳叶刀关注的重点是中国女医生面临的困境、中国公共医疗卫生服务的不平等现象、还提出了中国医改中面临的问题和解决关键等问题。
一、中国女医生的困境
文中指出了两个中国女医生面对的问题。
第一家庭责任更重：由于传统价值观的原因，妇女依然承担着照顾家庭的责任。在中国，70% 的医生每周工作超过50小时，再加上家务、照顾小孩和老人，女性医生很容易精疲力尽。
第二更早退休：与男性相比，女性在中国更早退休。中国劳动资源及社会保障部规定女性员工的退休年龄是 55 岁，男性是 60 岁。如果经过十几年的医学素质培训（博士），女性医生从医学院毕业时就到了30 岁左右的年龄，职业发展年限只剩下 25 年或者更少。另外，中国目前依靠学术论文的评估体系及在大医院针对医生的暴力行为，对女性医生都产生了很大的影响，许多人已经选择离开医院，转而自主执业。
幸运的是，中国政府已经开始对女性医生提供更多职业发展支持。国自然基金委允许 40 岁以下的女性申请青年基金，而男性到了35岁就无法申请了，这给予女性医生更多的基金支持机会。中国劳动资源及社会保障部同时允许女性医生休大约6个月产假，新生儿1岁前给予女性医生每天1小时的哺乳时间。不过前方仍有很长的路要走，需要来自各方的共同努力！
[1]Xingyi Li, XiulanZhang. Female doctors in China: challenges and hopes. The Lancet. 2015. 386
二、中国公共医疗卫生服务的不平等现象--问题重重，出路何在？
长期以来，我国东西部之间、城乡之间在医疗卫生保健的提供能力上一直存在着难以弥合的差异和不平等。中国政府对此问题给予了足够的关注和重视，并在2004年，出台了一项倡议计划——即万名城市医生支援农村卫生工程（The Myriad Doctors Supporting Rural Health Care Project）。该计划旨在将东部城市的大型医院发动起来，通过长期的交流项目为西部省份的农村地区医院提供支持和帮助。
作者认为有三个严重的问题值得注意：
第一：经费问题。参与项目的东部地区医院需要自己担负其中的短缺，并且同时要给予这些临时调派的医生能够满意的薪水。
第二：人力资源问题。政府对本项目的政策要求为每一个参与的东部地区医院每年至少派出5位主任医师级别的医生在合作伙伴医院处工作6个月以上，而这种长期频繁的工作调动会给这些东部的医院带来沉重的工作负担，并可能会引发这些医学人才的个人芥蒂。
第三：医疗资源问题。医疗资源的部署是由政府进行调控，而不能够完全依照市场的需求。在这项庞大的工程下，让上千所医院以及更多的医学工作者按照严格的政府规章完成调配和协作是一件非常困难的事情，在这其中必然充斥着大量的低效或重复工作。
在中国这极其庞大的人口和国土面积上，不仅有地理位置的差异，也有经济水平的差异。因此，在未来的数年内，医疗保健的平等工作仍然将作为政府工作的重中之重。如何最大化整合医疗资源，以及最优化不同地区间的医疗资源分配是国家可持续发展战略的核心问题之一，为了实现完全真正有效的医疗保障，花费必然也是过高的。市场能否通过强制东部省份的医院在西部地区开展公开或私人辅助医疗设施这样的行为达成最终的目的呢？为了向建立有效、高质量的医疗服务体系提供动力，政府及医院必须寻出新的收入来源。当前的困扰在于新的收入来源可能会同时带来新的问题，反而影响了政府降低不平等的努力成果。
总之，为了实现全国范围内，尤其是针对欠发达地区，都达到长久的、有效的、高水平的医疗服务保障体系，目前我们还需要有很长的路要走。
[2]Tao Wang, Rong Zeng. Addressing inequalities in China's health service. The Lancet. 2015.386(1002):1441.
三、中国医改的三大痛点
(1)现行公立医院的本质是带着脚镣的营利性医院
与世界上大部分公立医院不同，中国的公立医院身上既体现了政府管理不当，也表现了市场调节失灵。一方面，它们受到官僚政策的管理，受制于很多主管部门相互冲突的政策。医院的管理层和管理人员大部分是政府任命的官员，他们需要对政府负责。在人事雇佣和解聘领域，他们没有任何自主权，要遵循严格《公务员法》相关规定。
另一方面，公立医院以利益为导向，这使得他们的行为同其他营利性组织非常类似。这种内在的刺激因素使公立医院倾向于给病人开过多的检查和药品。只有这样他们才能盈利，才能支付医生工资并支持医院扩张。
(2)新进营利性私立医院可能会推高整体医疗成本
虽然私立医院在中国不是什么新鲜事物，但它在医疗体系中的作用却一直不大。目前的市场动态显示，大部分医院行业新进入者的动机都是利润，而这其中的主体又是私立医院、制药和医疗设备企业集团以及房地产开发商。
(3)初级医疗保健孱弱会导致国民健康失守
普遍而言，中国的初级医疗卫生保健非常薄弱，在疾病预防、问诊和管理、转诊病人和医疗协调等方面（尤其是非传染疾病的预防和控制领域）也没有发挥核心作用。一份国际研究表明，对于高血压而言，中国认识到自己患病、获得治疗和控制住病情病人的比例分别为41.6%、34.4%和23.8%。而研究中其他上中等收入国家的平均数据则为52.5%、48.3%和32.3%。
现在，中国面临的主要挑战是如何将初级医疗卫生保健从以病人和事件为基础的模式转变成以人口为基础的模式。不断增加的资金投入和基础设施建设是必要的，但还不足以带来模式转变。实际上，中国需要的是医学教育课程改革和其他创新性的方案，以其为初级医疗卫生保健培养新的骨干力量。
[3]Yip W1, Hsiao W2.Harnessing the privatisation of China's fragmented health-care delivery.Lancet. 2014 Aug 30;
四、如何才能实现中国医疗改革的宏伟目标？
中国医疗系统改革的主要两项目标是实现并维持走向全民健康覆盖（UHC)和提高医疗保健的质量。
加强培训初级医疗提供者水平的投资以及改善整个国家的初级卫生保健系统的投资----不管是城市还是农村----仍是中国医疗改革的核心部分。
目前，非传染性疾病（NCDs）是中国的头号健康威胁，而烟草暴露是最主要的危险因素。中国是世界上最大的烟草生产和消费地，据报道，若不加控制，到 2050 年中国因烟草死亡的人数会增加至500 万人。事实上，烟草控制问题不仅影响了目前中国人的健康，还会影响将来后代的身体健康。
对慢性肾脏疾病的重视不足。今年的柳叶刀专辑上，杨莉教授及其同事写道，在中国，急性肾损伤同样造成非常巨大的医疗负担，目前对其的诊断和治疗仍不足。
中国应如何处理这些卫生挑战，并最终实现其卫生保健改革的宏伟目标？
(1)关键的结局方案在于开发研究能力
将研究产生的知识转化为改善卫生保健的临床实践和健康政策。
（2）医学创新
中国的医学创新有着久负盛名的历史，例如屠呦呦----今年的诺贝尔生理学及医学奖获得者中的一员，因发现青蒿素治疗疟疾而被授予诺贝尔奖。
（3）不能重基础轻临床
张军及其同事呼吁应加强中国临床研究的培育和投资，并强调临床科学中知识的接受者到知识的贡献者的转变很重要。
事实上，加大对临床和公共卫生领域的投资，并将基金投入那些能够解决中国人口最重要的医疗问题的好研究，将使得中国的医疗改革宏伟目标变得触手可及。
[4]How to attain the ambitious goals for health reform in China. Lancet
五、天津大爆炸等中国工业事故：风险降低与灾害应答
偶然的工业事故往往意味着在商业活动的背后隐藏着违反法律或道德的的行为。
多部门协作进行紧急事件的响应和预防工作对于保护社区免受这类灾难是十分重要的。中国政府对于此次天津事件的响应和安置措施是比较及时和有效的。
在1995至2005年内，工业突发事件大多发生在经济较弱的重工业地区，更多地影响的是参与了高危工作（如矿工），安全保障能力较差的穷人阶层。
总之，如果中国政府能够对违法工业生产行为实行零容忍，并令灾害的相关负责人承担他们相应的责任，则这次天津的灾难性事件也能成为中国未来成功改善灾害风险的重要历史性里程碑。
六、防治心血管疾病的“中国模式”
10月10日，由科技部资助、中国医学科学院阜外医院国家心血管疾病临床研究中心撰写的大型综述性文章——《通过提高医疗服务质量构建学习型医疗卫生体系，让中国心血管疾病患者取得最佳诊疗结果》，在英国《柳叶刀》杂志上刊出。
该综述全面评价了我国医疗实践和临床科研中“有据不依”与“无据可依”并存的现状，深入分析了上述问题产生的原因，并结合“新医改”和“临床大数据”的政策和技术机遇，提出了应对建议——立足已有平台并借鉴美英先进经验，一方面通过加强医疗质量评价体系建设，驱动医疗质量持续改善行动的不断推广和深化；另一方面通过构建学习型医疗体系，提高我国重要临床相关科研产出的能力，为指导国家卫生政策制定和适宜国人的诊疗策略选择持续提供可靠证据。
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