刘佳聪：肋骨胸骨肺部创伤诊治专家共识（2022版）解读

随着外科围手术期微创理念的进一步深化，高新手术设备的进一步研发和国家癌症中心对胸部肿瘤，尤其是肺癌诊治质控工作的进一步推进，胸部疾病（包括胸部肿瘤）的诊治进入到规范化及微创精准手术的重要阶段。如何实现胸部疾病（包括胸部外伤）微创化治疗及质控目标，胸外科专科及相关诊治环节的临床共识（指南）的进一步推进和解读具有重要意义和基层示范应用价值。

本期推出的五大胸外科全国临床专家共识从不同的维度对胸外科围术期诊治的重要环节形成共识，将为临床诊治及诊治质控的标准化推进带来重要价值。

浙江大学医学院附属第一医院胸外科团队在全国各大知名临床中心及专家学者的共同努力下形成了相关系列临床共识。共识的制定与解读将对胸部疾病诊治同质化及规范化基础上的个体化产生重要的临床意义及应用价值。

常见胸部创伤包括肺损伤、肋骨骨折、胸骨骨折等，其中肋骨骨折约占 2/3，尤其是在中国，每年肋骨骨折患者例数超过胸部肿瘤患者。常见的肺损伤包括外伤导致的气管支气管损伤、肺挫伤、肺撕裂伤等。胸骨骨折发生率较低，但易导致严重并发症包括气胸、血胸、心包积液等，若不及时救治，死亡风险较高。由于缺乏重视，临床医生对胸部创伤的治疗理念停滞不前以及治疗方案上存争议等原因，患者往往没有得到有效救治。

目前,国际国内专门针对胸部创伤的共识指南寥寥无几，主要有以下三项: 1.Consensus statement: Surgical stabilization of rib fractures rib fracture colloquium clinical practice guidelines(2017)—<> 2.Chinese expert consensus on echelons treatment of thoracic injury in modern warfare(2018)—<> 3.创伤性肋骨骨折的处理：广东胸外科行业共识（2017年版）。为此，在借鉴全球、全国以及广东省共识指南的基础上，以浙江省内创伤学组为核心，与浙江省医学会胸外科同道共同努力,我们于2021年制定了浙江省第一份关于胸外伤的共识—《肋骨胸骨创伤诊治：浙江省胸外科专家共识（2021 版）》^[1]。为进一步改善我国肋骨胸骨以及肺部创伤的治疗水平，同时为患者提供全面、安全、科学、规范的治疗模式，我们在《肋骨胸骨创伤诊治：浙江省胸外科专家共识（2021 版）》基础上，检索了中国知网、维普网、万方等中文数据库以及 Web of Science、PubMed 等英文数据库关于包含肺损伤、肋骨骨折、胸骨骨折在内的胸部创伤相关文献，从中摘录证据等级高的研究，同时结合现有临床经验,并且召集国内创伤领域杰出的胸外科专家开会论证并广泛征求意见，最终于2022年制定了此份全国性共识《肋骨胸骨肺部创伤诊治专家共识(2022版)》^[2]。

1 治疗前诊断与评估

胸部X线片可用于急诊初步筛查胸部创伤, 对于如张力性气胸、心脏压塞、大量血胸等严重危及生命安全的胸腔内损伤可以快速评估。超声检查可针对肋骨骨折进行术前定位，也可用来识别肺挫伤以及创伤伴随的胸腔积液、气胸或血胸，评价血流动力学状态。目前CT成为评估胸部创伤更有效的影像手段。薄层胸部CT（HR）是肺挫伤、肺撕裂伤、气管支气管损伤的首选检查手段。全肋骨CT重建是肋骨、胸骨骨折的常规检查手段。纤维支气管镜是诊断气管支气管损伤的金标准, 对怀疑气管支气管损伤患者，应尽早行纤维支气管镜检查。

2 保守治疗

2.1疼痛控制

由于疼痛，患者呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易导致肺不张和肺部感染。因此, 早期充分的疼痛控制尤其重要。通常采用科学有效的评分方法评估患者的疼痛程度，并根据评估结果进行相应的个体化镇痛治疗。临床上现在多采用多模式镇痛方案，以达到理想镇痛效果。

2.2肺部物理治疗

2.2.1气道管理

气道管理是胸部创伤治疗的重要组成部分，推荐早期进行积极的气道管理。积极有效的气道管理如咳嗽咳痰、气道吸痰、使用呼吸功能锻炼器、吸氧、气管插管等，有助于清除气道分泌物, 保持呼吸道通畅，保持良好的肺部卫生，降低肺部感染发生率，同时可以促进肺锻炼和扩张，降低肺不张、呼吸衰竭的风险，改善肺功能，促进早日康复。

2.2.2呼吸机支持

尽量避免使用机械通气支持，除非存在气体交换异常，表现出一定程度的肺功能障碍如低氧血症、肺内分流率增高或呼吸衰竭综合征（ARDS），一般情况下应尽量避免使用呼吸机辅助机械通气进行治疗。而且由于其并发症多，一旦使用，尽早脱机是至关重要的。

2.3液体复苏  

对于肺挫伤患者，应保持适当的液体平衡，避免液体过载，因为高血容量会增加肺水肿，从而加剧气体交换；避免液体过少，造成血容量不足、休克。

2.4胸腔闭式引流

对于存在中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量血胸等患者，无禁忌证情况下应尽快行胸腔闭式引流。

2.5外固定治疗

外固定治疗适用于肋骨骨折根数较少、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的患者。一般推荐使用无创外固定。

3 手术治疗

3.1手术指征

3.1.1肋骨骨折  

对于连枷胸患者推荐进行手术内固定治疗。三项随机对照试验和两项Meta分析表明，手术固定可使机械通气的时间缩短，肺炎的发生率降低。重视复位内固定手术对≥65岁、≥3根肋骨骨折患者的治疗作用。Meta分析发现，年龄超过65岁，肋骨骨折部位超过3根，既往存在伴发疾病及伤后肺部感染是老年胸外伤患者死亡率增加的重要危险因素。对于骨折断端严重移位(超过肋骨的双皮质宽度)者或移位造成血管、神经和胸腹内器官损伤者应尽快进行手术内固定。

3.1.2气管支气管肺损伤  

对于支气管基于Cardillo等对气管插管所致的气管支气管损伤提出的分类方法，ⅢA和ⅢB级气管支气管损伤需要手术治疗。肺撕裂伤常伴随出血，对于肺撕裂伤伴出血不能控制者，需考虑进行手术治疗。

3.2手术时机

3.2.1肋骨骨折  

只要具备手术适应证，排除手术禁忌证后应尽早手术，最好在受伤后72h内完成。原因在于组织炎症通常在72h左右达到峰值，并导致脆性增加、平面模糊和出血增加。

3.2.2 气管支气管损伤  

只要具备手术适应证，排除手术禁忌证后应尽早进行手术，最好在受伤后48 h内完成。研究表明尤在伤后48 h内，纵隔气肿可使组织间隙疏松，而支气管断端水肿轻，这时手术可获满意效果。

3.3内固定材料

3.3.1肋骨  

现在市面上已经有很多种固定装置如钛板螺钉系统、镍钛记忆合金环抱器、髓内固定装置、可吸收内固定装置等。最常用的肋骨固定装置是钛板螺钉系统。使用此装置时应避免“过度拧紧”钢板上的螺钉，尽量使骨折部位保持一定的微小运动，这样可促进破骨细胞的活动和骨痂的形成。临床上尽量避免使用髓内固定装置。从长远来看，可吸收内固定材料是未来发展的主要方向。

3.3.2胸骨  

胸骨内固定材料的选择主要包括钢丝、钛板和镍钛记忆合金环抱器。建议使用钛板作为胸骨骨折内固定材料。生物力学已经证实钛板是最好的选择。最近的研究表明，钛板可以改善骨愈合，减少并发症和骨不连。

3.4手术技术应用

3.4.1胸腔镜  

胸腔镜可通过1个小切口对胸壁内侧进行全面探查，准确地定位所有的骨折部位（特别是在后部和肩胛下)，并在直视下进行固定复位，术野广阔清晰，肌肉、神经损伤小；同时可识别和修复相关的胸内损伤，排出残留的血胸，引导区域镇痛和放置胸管等。在条件允许的情况下，可考虑优先应用胸腔镜。

3.4.2 3D打印 

 从长远来看，可以利用3D打印对内固定材料进行详细的术前规划、预弯和裁剪，以制造更精确的个性化肋骨固定装；也可用于更好地定位肋骨骨折和预测切口长度, 规划手术切口。

4 小结

此全国性共识在《肋骨胸骨创伤诊治：浙江省胸外科专家共识（2021版）》基础上,按照循证医学的原则，以当前已发表的中、英文最佳证据为依据，在全国胸外科同道共同努力下，从经典到更新到优化到创新，热点热议，求同存异，最后形成，对于有证据支持、能形成共识的点，均在本文中一一枚举出；对于证据不足、研究少、存在争议、实在难于形成共识的点，我们创新性地在文章的最后添加了一份附录。添加这份附录的初心在于为以后床研究的开展提供方向和目标，促进更多文章的产出。本共识旨在最大程度解决肺部创伤、肋骨胸骨创伤治疗中可能出现的问题，为胸外科创伤救治提供科学、标准的临床解决方案。本共识是一个新的开始，以后会在新开展的临床研究和新发表的文章的基础上，围绕附录以及推荐级别低的共识书写出更多更完善的版本。

5 附录

1. 对于胸骨骨折的手术时机，一些人坚持认为，在手术治疗之前，等待必要的时间观察是否有骨折不愈合或疼痛是否持续是很重要的，这样就避免了潜在的不必要的手术。另外一些人则认为早期干预是最好的。他们表示，越早手术越好，手术复位越容易，术后肺功能和疼痛控制越好，住院时间也越短。目前还没有形成一个共识，需要更多的临床研究开展确定。

2. 对于胸骨骨折手术固定的指征，一些人认为胸骨骨折不愈合超过6周是唯一能接受的手术指证；而另外一些人认为在严重移位和/或畸形、胸骨连续性丧失和少于8周的胸骨疼痛的情况下，考虑进行手术修复。目前还没有形成统一的标准，需要更多的临床研究开展确定。

3. 对于肋软骨骨折的处理，有人认为可用固定材料将其固定在肋骨上，有人不建议，目前存在争议，尚未形成统一标准，希望更多的临床研究开展起来。

4. 对于肋骨、胸骨骨折合并多发伤、复合伤，选择一期固定还是二期固定，目前还存在争议。

5. 对于创伤因子如白介素、肿瘤坏死因子等等在肋骨、胸骨骨折发生发展中的作用以及预后、死亡率的影响，相关的文献和临床研究还很少。

6.对于胸部创伤后是否需使用激素和预防性应用抗生素，目前还存在争议, 需要更多的临床研究开展来确定。

专家述评

胸部创伤涵盖肋骨、胸骨、肺部等各大重要脏器（心脏大血管另文述及），以其发生率高、死亡率高，并具有复杂性、特异性、紧迫性和危重性为其重要特点。如何提高快速、精准救治是提高胸部创伤救治率和治愈率的关键节点。通过本共识的制定及深入解读，对胸骨、肋骨、肺部创伤诊治中的诸多问题进行规范化的界定，并融合高新前沿技术的发展，就快速精准诊治进行综合评估，征集全国胸部外科创伤一线专家的重要意见及临床研究、论著等形成本专家共识，为规范化的胸部创伤救治提供标准化的临床解决方案。希望对目前仍有争议并需进一步探索的相关领域进一步积累临床大数据，开展相关前沿临床研究，推动共识的进一步优化升级。

参考文献

[1]浙江省医学会创伤医学分会胸部创伤学组,肋骨胸骨创伤诊治:浙江省胸外科专家共识(2021版)编审委员会,胡坚,等.肋骨胸骨创伤诊治:浙江省胸外科专家共识(2021版)[J].中华危重症医学杂志：电子版, 2021, 14(2):11.

[2]中国医师协会胸外科医师分会创伤外科学组,中国研究型医院学会胸外科学专业委员会,中国医药教育协会胸外科专业委员会,等.肋骨胸骨肺部创伤诊治专家共识(2022版)[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(1):9.