林建华教授谈：“早产”中国指南关键点解读

早产是妊娠期常见的并发症之一,也是引起新生儿发病和死亡的首位原因,在我国的发生率为5%～15%。随着早产儿的治疗与监护手段不断进步，早产儿生存率明显提高，伤残率下降。我国第一稿《早产的临床诊断与治疗指南推荐（草案）》发表于2007年，2014年进行了指南的更新。

上海交通大学医学院附属仁济医院的林建华教授在上海第二届难治性产后出血诊治、第一届早产预防学术研讨会上为大家讲解了《“早产”中国指南关键点解读》，林教授讲到：2014年指南依然采用：妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000g为早产的诊断标准。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。早产定义不同，发病率也不同，32周是一个非常重要的时间界点。目前不推荐对早产低风险人常规宫颈测量。

【背景资料】第一稿《早产的临床诊断与治疗指南推荐（草案）》发表于2007年；第二稿《早产临床诊断与治疗指南》发表在中华妇产科杂志，2014,49（7）：481-484；第二稿指南仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。

【早产的定义】

欧美国家——孕周不足37周，或孕期小于259天；此新生儿被定义为早产儿。

台湾——怀孕20-36周发生的分娩为早产；出生体重低于2500g，为低体重儿；出生体重低于1500g为极低体重儿。

中国——妊娠在满28周以后至满37周以前的分娩，即从末次月经第一天开始算，在孕龄第196-258天内结束的分娩。

曾经有专家讨论，中国的医疗技术越来越好，早产救治中心的救治能力提高以后，26周出生的早产儿都不该放弃，成活率在提高，能不能把早产的定义时间往前移至25周左右，后来考虑到中国地域宽广，医疗水平参差不齐，指南的制定要适合全国的范围，因此还是以以前的标准来定义。

2014年指南依然采用：妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000g为早产的诊断标准。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。

WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩。

——20-28周，超早早产（very extreme preterm labor）

——28-32周，早早产（extreme preterm labor）

——32-34周，轻微早产（mild preterm labor）

——34-36+6周，近足月产（晚期早产）

早产定义不同，发病率也不同。70%的早产儿存在近、远期并发症。近期并发症包括呼吸窘迫综合征、脑室内出血（IVH）、支气管肺发育不良（BPD），动脉导管未闭（PDA）、早产儿视网膜病变（ROP）、坏死性小肠结肠炎、呼吸暂停、高胆红素血症、红细胞减少、视觉听觉障碍等疾病；远期并发症包括大脑瘫痪、慢性肺部疾病、感知与运动发展缺陷和学习能力低下等。

不同孕周活产后经复苏婴儿的生存情况分析显示，32周是一个非常重要的时间界点；存活婴儿孕期与病率研究显示，32周以后早产儿并发症明显降低。加拿大一项研究显示，近五年28周的早产儿存活率可达到91.1%，25周以后有60%以上的存活率。崔银珠等发表在2014中国当代儿科杂志上的一篇文章显示，90例极低体重（ELBW）早产儿，存活率57%，病死率9%， 放弃率34%， 并发症：RDS88% , BPD85% , PDA69%，ROP68% , 重度IVH31%。

【2014年指南提出的早产高危人群】

1、有晚期流产及（或）早产史者；

2、阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现自宫颈长度<25mm的孕妇；

3、有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后、子宫发育异常者；

4、孕妇年龄过小或过大者：孕妇≤17岁或>35岁；

5、妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18-23个月，早产风险相对较低；

6、过度消瘦的孕妇：体重指数<19kg/m2或孕前体质量<50kg，营养状况差，易发生早产。

7、多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%；

8、辅助生殖技术助孕者；

9、胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者；

10、有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、急性传染病等，早产风险增加；

11、异常嗜好者：有烟酒嗜好或者吸毒的孕妇。

【早产的预测指证】

1、前次晚期自然流产或早产史，但不包括治疗性晚期流产或早产；

2、妊娠24周前阴道超声测量CL<25mm。宫颈机能不全的诊断方法:可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况，直至24周。

【早产的预测方法】强调标准化测量CL的方法：

（1）排空膀胱后经阴道超声检查；

（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；

（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取最短值。

宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性，目前不推荐对早产低风险人常规宫颈测量。临床上部分患者不宜经阴道测定，如疑前置胎盘、胎膜早破、生殖道感染者，可以会阴测量或者经腹测量。经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡，其诊断准确性不如经阴超声；经会阴超声因探头远离宫颈，其准确性也差。妊娠期宫颈长度的正常值：经腹3.2-5.3cm；经阴道3.2-4.8cm；经会阴2.9-3.5cm。第10分位数是25mm， 妊娠头30周宫颈长度稳定。宫颈长度>30mm，是排除早产发生的较可靠指标；宫颈长度<25mm，早产风险增大；对有先兆早产症状者，应动态监测宫颈长度；漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义；颈管长度正常，单纯的漏斗状宫颈内口意义不大。

【高危人群的早产预测】在妊娠10-14周只有5%的宫颈长度小于25mm，检测到宫颈缩短的孕龄越早，早产的风险越大；14-18周CL<25mm，<35周早产风险70%；19-24周cl<25mm，<35周早产风险40%；单纯宫颈缩短而没有早产的高危因素，早产的发生风险很低；单纯有高危因素而无宫颈缩短，早产的风险也很低，；如果在18-24周cl<35mm，在高危单胎或双胎中早产的风险只有4%。

【早产的预防】

1、一般预防：针对高危因素预防；

2、孕酮的应用指征：（1）对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短：（2）由前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL<25mm；（3）无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，cl<20mm。孕酮有三种类型，微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17a羟乙酸孕酮酯。

3、宫颈缝扎术指征（2014指南）：（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术对预防早产有效；（2）对有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌症，推荐使用宫颈环扎术。

2003年ACOG推荐宫颈缝扎术指征：三次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产，建议在13-16周进行预防性宫颈环扎术；三次以下的中期妊娠流产及早产史，循证医学证据不支持预防性环扎，建议阴道超声监测宫颈长度。

2014年我国指南推荐宫颈缝扎术指征：子宫发育异常、宫颈锥切术后者，宫颈环扎术无预防早产作用；双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险；上述情况均不推荐使用宫颈环扎术。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效（但临床一般都在联合应用）。

4. 子宫颈托（cervical pessary）：妊娠18-22周，CL<25mm者，能明显减少34周前早产风险。多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能降低早产，但还需进一步积累证据。

【早产证据不足的观点】1、尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的检测；筛查遗传性易栓症；筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染。但这些方法临床上也在进行，今后可以开展更多的研究来提供依据。

【早产的诊断】妊娠满28周至<37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或60分钟8次）同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张。妇产科学（第八版）：宫缩≥4次/20分钟或≥8次/60分钟，伴宫颈变化，宫颈缩短≥80%，宫口开大≥1cm。

【先兆早产的诊断】凡妊娠满28周至<37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量cl≤20mm则诊断为先兆早产。既往提出的应用胎儿纤连蛋白（ffn）实验来甄别早产高风险者的方法（妊娠满25周至<35周，宫颈或阴道后穹隆分泌物ffn>50mg/L），因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故在2012年美国妇产科医师协会（ACOG）发表的两个早产相关指南均不推荐使用该方法预测早产或作为预测早产用药的依据（I级）。

【宫缩抑制剂使用的排位有所变动】旧版指南为β2肾上腺素能受体激动剂、硫酸镁、催产素受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂、孕激素；新版指南为钙离子通道阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂、β2肾上腺素能受体激动剂、催产素受体拮抗剂。

【硫酸镁的应用】推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗；降低早产儿的脑瘫风险（95%CL为0.55-0.91），减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度；长期应用硫酸镁可引起胎儿股骨脱钙，造成新生儿骨折，FDA将硫酸镁从A类降为D类；ACOG共识，仍然推荐对子痫患者和<32周的早产应用硫酸镁。

【抗生素的应用】对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐使用抗生素。（个人经验，早产患者都要做相关生殖道感染检查，如有问题还是要应用抗生素）。

【促胎肺成熟】倍他米松和地塞米松两者效果相当，所有妊娠28-34+6周的先兆早产仍该给以一个疗程的糖皮质激素治疗，以降低新生儿的死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住ICU的时间。

【产时处理与分娩方式】早产儿，尤其是<32周的极早产儿提倡宫内转运。产程当中加强胎心监护，分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；臀位者，权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式；早产儿出生后适当延长断脐时间，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%的新生儿脑室内出血。

【早产不可避免时终止妊娠方法的选择】28周存活率低，自然分娩；28-32周，对宫缩压力耐受性差，易发生宫内缺氧，颅骨固化不全，骨质软，在阴道分娩是胎头受挤压变形容易造成大脑镰、小脑幕的撕裂伤而发生颅内出血，放宽剖宫产指征，避免产道助产；32-34周，宫缩耐受力提高，鼓励自然分娩；>35周，类同足月分娩。