美国医疗卫生体系介绍 ——约翰霍普金斯医学院访问笔记之一
2017-10-23 韩斌斌 健康界
由约翰霍普金斯公共卫生学院卫生政策与管理系教授、约翰霍普金斯大学基本医疗政策研究中心主任石磊玉先生介绍。石先生经常往返于美国和中国之间，不仅非常熟悉美国医疗卫生体系的前世今生，也非常熟悉中国的医改状况。他的介绍条理清晰，风趣幽默，基本不用再梳理，直接记录就可以。先从利益相关方说起首先是政府，承担了老人（65岁以上）和穷人（贫困线以下的家庭）的医疗保险费用。穷人保险由联邦和州各负责一半。穷人不仅
由约翰霍普金斯公共卫生学院卫生政策与管理系教授、约翰霍普金斯大学基本医疗政策研究中心主任石磊玉先生介绍。石先生经常往返于美国和中国之间，不仅非常熟悉美国医疗卫生体系的前世今生，也非常熟悉中国的医改状况。他的介绍条理清晰，风趣幽默，基本不用再梳理，直接记录就可以。
先从利益相关方说起
首先是政府，承担了老人（65岁以上）和穷人（贫困线以下的家庭）的医疗保险费用。穷人保险由联邦和州各负责一半。穷人不仅仅是缺钱，还有健康理念和交流障碍等问题。平日里不喜欢看病，等看病的时候，并发症全出来了。商业医保支付水平大约是医院成本的130%以上，因而医院喜欢商业保险病人；老人保险支付水平只是医院成本的80%（医院成本的结构大概是50%的固定成本，50%的变动成本。也就是说，老人保险支付水平可以覆盖全部的变动成本，同时可以补偿部分固定成本），医院还可以接受；穷人保险支付水平只达到医院60%左右的成本，只能补偿变动成本项目，所以大部分医院不愿意接受穷人患者。对于商业保险病人，尤其是购买了高端保险的患者，医院有绿色通道，不用排队，随来随诊；对于享受老人保险和穷人保险的患者，除非急诊，必须经过全科医生办理转诊手续，而且往往还要wait，wait……
第二个相关方，是雇主。美国超过一半的公民购买商业保险，其中雇主作为支付员工福利承担了保险的大部分。因而，雇主经常抱怨经济压力很大，希望医疗成本下降，从而负担的保险支出有所下降。
第三个相关方，是医务工作者。美国医疗费用上涨很快，大家都以为医院和医生是大赢家，事实并非如此。近30年来，扣除物价上涨因素，医生的薪金收入并没有变化，那么膨胀的医疗费用用到哪里了呢——用于支付医疗管理领域从业者的薪水和相关的管理支出。这些管理者广泛的开展规范化培训、临床路径实施、医保费用管理等，同时采取各种措施约束医生的诊疗行为。在此之前，医疗活动是很个性化、自由度很高的行为，目前受到诸多管制。收入没有上升而管制加大，使得越来越多的人不愿意选择医生这个职业，导致的结果是目前美国医生缺口超过20万。
第四个相关方，是患者。“看病难”和“看病贵”在美国一样存在，病人的感受主要取决于他享受保险的类别。医疗费用每年呈两位数的速度上升，然而还有17%左右的公民没有任何保险。奥巴马希望通过改革改变这种现状，事实上，经过努力这个比例下降到了9%，通过增加税收，也就是大多人来买单实现的。因而，奥巴马医改也得到了大多人的反对。
第五个相关方，是保险公司。目前医疗费用支出已经超过军事支出，形成了美国的第一大产业，这吸引了很多资本都在进军医疗行业，和中国的情况差不多。也使得这个行业的竞争非常激烈，目前美国有4000多家保险公司。
这就是美国医疗卫生体系的现状，花费很高，但利益相关方都不满意。
医疗保险方式决定了很多
什么样的医疗保险，决定了什么样的医疗结果。
不是医疗服务水平和态度如何，而是你选择了什么样的保险就能得到相应的技术和服务。
除了急诊不考虑病人的保险情况，其他诊疗活动第一要务都是对照险种。要不要预约，同样的医院，针对不同的险种患者态度是完全不一样的，因为美国的医疗市场体系是高度市场化的。患者在医院见到的第一个人往往就是问询险种的工作者，险种低级的患者经常被拒绝。其实，这并不是医院多么功利，保险公司是主要的买单者，不照单核对，医疗费用就报销不了。
在美国有两类特殊的人群：军人和印第安人。
军人，享受美国政府打造的全世界最全面最完善的共产主义医疗供给系统（对军人的另一个奖励是教育，大学学费免费，很贵的哦），军人持有一卡通，在部队医疗体系内，享受很好的医疗技术和服务态度，美国的各大洲都有移动军事医疗机构。服务于军人的医疗机构中的医务工作者也是军队编制。
对于印第安人，因为前世的亏欠，美国政府对他们在医疗、教育、住房方面也给予了很好的补偿（基本都是免费）。
“管理医疗”模式的出现很及时
管理医疗模式，通过管理医疗来整合医疗照顾服务的功能。可以说，这种模式拯救了美国的医疗体系。在美国的医保体系建设之后，大家都拼命的去看病（就像台湾，人均年就诊12-14次；还有大陆，新农合实施后大小医院人满为患也是因此而起。目前美国年人均就诊3次），整个国家医疗费用上涨非常之快，上个世纪80年医疗卫生费用支出占GDP的比重为13%左右，到2000年达到25%左右。人均卫生费用全球最高，而卫生体系绩效评估排名却比较靠后。这样，其他发展资金例如城市建设、教育等等支出就会被挤占。
所谓管理医疗，就是把医疗和医保整合到一起，保险公司拥有自己的医院和医生，提供医疗服务，同时出售医疗保险。这个整合体系最大的好处是，医院和医生服务的动机得到了根本的改变——不会给患者提供过度医疗服务，迫使医生和医院做必须的而不是额外的项目。为了科学的控制医疗活动和医疗成本，保险公司培养了一批卫生管理硕士来管理医生，通过采取措施引导医生应该干什么不应该干什么，问责医生，根据指标体系，如果医生被认为干的不好会被解雇。这个模式使医疗费用上升的速度明显减缓。Kaiser，作为美国最好的医院管理公司资料显示，管理人员消耗了相当的卫生费用（这个比例据说是30%）。
中国历次医改都没有取得成功，从浅水走到深水，从深水变为死水，之所以走不出来，最根本的原因是——医疗和医保没有整合。
管理医疗模式的第二个特点，是建立以基本医疗为基础的守门人制度。守门人由全科医生（基本医疗提供者），儿科、内科、妇产科、精神科医生，高级护士（有处方权，硕士学历）来担任，只有通过他们的初步诊断，保险才给买单。如果不经过这个转诊系统，个人支付的保费就会翻番。
管理医疗模式的第三个特点，是采取不断优化的支付方式倒逼医院提升绩效。最简单的支付方式是按项目付费，这是最不利于控费的方式；其次是按绩效付费，不仅关注医生提供的项目，还关注质量如何，质量好则给的钱多，否则则支付的钱少，这种方法通过关注质量提升了系统效率；第三种方法是按病种付费，通过实施临床路径，RBRVS，DRGS等方法来控制费用增长。这种方法有科学的一面，弊端也是显而易见的。首先会引导医院选择和推诿病人，其次会引导分组造假（对于并发症患者，医院和医生分组时会选择那些利益最大化的分组方式），还有让病人过早出院的倾向，最麻烦的是，引导医务人员的思维从客观对待疾病转为功利化的倾向，而不是全心治病。第四种支付方式是基于预防和整合医疗的按人头付费。医生承包一定区域内的病人，负责档案管理、健康宣教、基础治疗等等服务，保险公司按照人头来付费。费用不会一下子打到你的账号上，而是分期分次支付，按照绩效评价的结果——管辖区域内的病人如果有急诊、手术等情况，会被扣分。这使得全科医生非常有积极性和辖区内的居民交流健康常识，做好预防保健，尽量避免居民患大病。
管理医疗模式第四大特点是疾病全程捆绑支付，不仅管理患者住院期间的治疗，还要关注预防、康复和家庭护理，产业链也从医院层面扩展到社区层面。美国的医院走向社区，不是自己愿意，而是支付模式的导向形成的。由此可见，医改措施要系统才能取得成效，否则就成了政绩工程，不好落地或者不好长期发挥作用。目前我国的社区医生，建立健康档案、做宣教都是被动的、质量不高的，因为没有建立有效的衡量基本医疗效率和质量的指标体系和评价考核绩效机制。
管理医疗模式的实施使得美国的医疗费用增幅明显放缓，另一个收获是基本医疗学科得到快速的发展，同时这个体系也需要大量的全科医生。因为供不应求，他们的年薪从8万上升到20万。
基于这些成效，在2008年，世卫组织督促各国强化基本医疗体系，并通过基本医疗提供公平、有效、高效的医疗服务。
整合医疗体系，是管理医疗模式的升级版
整合医疗体系实施的先决条件或者说基本条件，是建立医疗机构之间共享的信息化管理系统，机构之间要分享信息，同时要互相承认病人接受的服务。这个体系不仅仅是能力建设的问题，更多的是医院和医生的观念革命的问题。
完备的信息系统可以全面、连贯、系统的提供每个人的健康状况和治疗历史，而不是像过去，只有某个医生熟悉你的一部分健康信息从而形成就诊依赖。信息共享增加了病人的诊疗选择权，加剧了医生之间的竞争。如果病人对全科医生的服务不满意，第二年就不会和他签约，倒逼医生提高服务质量。同时，因为信息共享，即使病人更换签约医生，也不会产生重复医疗行为。
美国目前有10%的城市在实施这个模式，和病人满意度相结合。管理医疗模式牺牲了病人满意度，病人一旦签约，就会被套死在这个社区，而后者无疑是改善了前者的不足，是种高效的医疗模式。
Geisingger是整合最好的医疗系统，据说每年大陆有很多的人来学习这些经验。
医疗社会安全网
美国的医疗体系，以市场化运作为主，但是医疗社会安全网，还是由政府来保障，否则很容易形成社会动荡和治安问题。政府一是负责支付老人保险和穷人保险，二是在缺医少药的县区，社区服务中心由联邦政府投资，并且给予的支付水平是能够补偿80%的医疗成本。这种服务中心的设置要满足三个条件——面向所有患者作为宗旨，位于国家规定的位置（缺医少药，国家会定期更新这些区域），有为穷人看病的经验和解决社会问题的经验（穷人可能有更多的心理问题和行为问题）。医生申请成功的话，签约期限是5年。目前美国有1400家左右这样的社区中心。
问题是，哪些医生会愿意到这些机构干活呢？为了吸引并留住人才，美国政府给了相应的激励政策，一是减免学费（医学生学费很贵，学生主要靠贷款，四年的学费大约要20多万美金），工作一年，减免一年的学费，而同时正常收入不变，干四年就把所有的学费免了。第二个政策是绿卡办理，这个政策吸引了印度等很多国家的医学生，事实上这些偏远地区的社区医院40%的全科医生都是外国裔的留学生。这就保证了这些地区有合格的医生来提供服务，而医疗质量和正常诊所的质量是基本没有差别的，满意度还更高一点。为了吸引就业，有些州县还会出台配套的福利，譬如，给这些全科医生的子女、配偶提供就业优惠等等。
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