江西：医保审计发现问题1688个 涉及资金30.9亿元
2017-07-06 章娜 江西都市报
近日，江西省医疗保险审计专项整治行动阶段性总结会召开，记者了解到，截至目前，全省审计发现的1688个问题中，审计涉及的问题资金30.9亿元中已整改的资金约20.4亿元。同时，江西省社保中心也公开几起违规套取医保基金的典型案例。人社部门提醒，目前江西省医保基金稽查体系已经很健全，违规套取医保基金会得不偿失，严重的还将面临相关处罚。
近日，江西省医疗保险审计专项整治行动阶段性总结会召开，记者了解到，截至目前，全省审计发现的1688个问题中，审计涉及的问题资金30.9亿元中已整改的资金约20.4亿元。同时，江西省社保中心也公开几起违规套取医保基金的典型案例。人社部门提醒，目前江西省医保基金稽查体系已经很健全，违规套取医保基金会得不偿失，严重的还将面临相关处罚。
【通报】
全省医保审计发现1688个问题
据悉，截至目前，全省审计发现的1688个问题中，已整改到位的问题达1380个，整改率达81.8%。审计涉及的问题资金30.9亿元中已整改的资金约20.4亿元。
另外，本月中下旬，省协调办将组织各成员单位对各地进行重点抽查。督促各被检查单位针对发现的问题，拿出切实可行的措施，确保问题整改到位。江西省明确将加大责任追究和问责力度。对于滥用职权、徇私舞弊、贪污截取、挤占挪用和骗取套取社会保险基金的行为，按照问题性质和职责分工追究责任，发现一起就坚决纠正和查处一起，绝不姑息。
违规办入院套取医保基金被整改
今年5月，九江医保局稽核人员对A医院住院结算参保人员的医疗费用常规稽核，发现陈某某仅在A医院住院一天，费用达2000多元，很可疑。经调查核实，发现该院虚开药品、检查项目重复收费情况属实，并得知病人在该院只做了几个简单检查、开几盒钱药，在该院住了一晚就回家了。稽核人员到该院财务科调查发现，该院未按总费用金额计医院收入，只将医保局统筹支付部分数额列入医院收入，挂应收款，参保人员个人负担的费用该院未列收入也未按结算单据收取现金，未开正规收据给病人。该院将不符合住院标准的人员办理入院，并以此套取医保基金，应由病人个人现金负担的费用给予减免的做法，都违法违规，并要求立即整改。
根据有关规定，该起案件中违规套取金额560.97不予拨付，并要求该定点医疗机构存在的问题认真进行整改，并向九江县人力资源和社会保障局汇报，提请按相关规定进一步处理。
【案例】
伪造医院发票参保者被停保半年
今年2月，瑞昌市医保局在审核万元以上大额发票时发现，患者冯某某的发票有疑点。
调查显示，患者冯某某，2016年10月23日至11月28日在南方医科大学南方医院住院，金额为43765元，仔细查看此发票颜色偏淡，格式及纹理不是很清晰；入院诊断为慢性大脑供血不足、高血压、高血脂、癫痫，但患者一年来并无个人就医信息。于是稽核人员立即实地到该院核实，2016年10月23日至11月28日期间，该院并无此患者的住院信息。经过追索查询前几年的个人就医信息，发现该人员2015年3月27日至4月9日、同年12月6日至12月25日曾在该院住院，费用为29970.38元、26810.03元，经与该院联系确定此时间段也无此人员的住院信息。
随后经过与患者沟通了解情况：患者自诉因患高血压又经常在外地，长期服药费用较大才出此下策。
医保稽查部门依规对冯某某给予停保6个月；该患者2016年医疗费用43765元不给予报销，2015年医疗费用29970.38元、26810.3元的报销金额予以追回，并对其进行严厉批评教育。
【提醒】
参保者切勿弄虚作假铤而走险
根据对各地医保同仁的探讨，全国各地尤其是上海、北京等医疗资源集中的大城市，已经形成大规模的制作贩卖假医疗发票等医保报销材料的灰色产业链，公安、司法部门已严厉打击制作贩卖假医疗发票的团伙和骗保人员，形成强劲震慑力，从源头上制止了骗保行为的发生。江西省医保部门也提醒广大参保者，触犯医疗保险的法律法规和违法违规需承担一定的后果，希望不要铤而走险。
另外，有部分民营定点医疗机构以免费救治为幌子，降低住院标准，扩大检查、治疗项目，人为地增加医疗费用，然后通过医保网络管理系统套取应由病人个人负担部分的医疗费用，从而达到给病人免费救治的承诺。这种套取医保基金方式是我们医保经办机构稽核人员稽核民营医院时需重点关注的一面，也是医保基金稽核的一个新的风险点。
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加大追究责任，从基层抓起！！！
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非常好的文章，学习了，很受益
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学习了新知识
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