快速上手指南：五类甲状腺癌的诊治

甲状腺癌的发病率近年来逐渐增加，但是死亡率却并未有明显升高。最近一篇发表在 Seminar 的综述对甲状腺癌的检查、治疗、随访等进行了概述。

甲状腺结节的评估

有以下临床特征的甲状腺结节，无需考虑超声结果和结节大小，可考虑细针穿刺活检。

结节较小又没有以上征象的可随访。除此以外，2015 年 ATA 指南推荐仅对直径＞1 cm 的结节进行活检。

1. 根据结果选择治疗

2. 分子学诊断方法

两种分子诊断方法——基因突变分析和一个 167 基因表达分类，可区分未定性及滤泡状新生物或腺瘤。阳性突变对于甲状腺癌有很高的预测价值。167 基因表达分类有阴性预测价值。

分化型甲状腺癌的治疗

1. 手术及放射碘治疗

2. 手术后管理

术后 1～3 个月依据病理结果再次评估，根据 TNM 分期选择放射碘治疗或（和）TSH 抑制治疗。

TNM 分期可用来估计死亡率，对于只接受甲状腺切除或加用放射碘治疗残余癌的分化型甲状腺癌患者，术后复发风险的预测可参考如下。

3. TSH 抑制治疗

TSH 抑制显著降低了分化型甲状腺癌患者的复发率及死亡率，然而抑制作用的剂量至今不明。高危患者中，将 TSH 浓度降低到＜ 0.1mU/L 可改善临床结局，少量降低（次正常的 TSH）也可改善。

TSH 引发的亚临床甲亢会导致骨质、心脏的损伤。需要依据个体慢性病以及复发的风险评估并发症与促癌的风险。

4. 放射碘治疗

甲状腺全切术后，是否采取放射碘治疗取决于是否有去除残余甲状腺组织的需要。

作为一个联合治疗方法，放射碘可杀伤残余甲状腺细胞或身体其他部位的隐匿微小肿瘤灶，副作用有肿瘤的患病率等。

放射碘可以用来发现对其敏感的有远处转移的患者，并且可用来作为治疗手段，然而，这种人不占大多数。

5. 随访——个体风险再评估

术后 6～12 个月之中，个体风险需依据患者对治疗的反应进行修正。

根据甲状腺球蛋白、颈部超声、以及其他检查结果进行分级，结果对于随访计划至关重要， 77% 复发发生于术后5年。

甲状腺髓样癌的治疗

手术是唯一可能治愈的方法。

术前诊断为甲髓癌的患者都需接受颈部超声及肿瘤标记物（降钙素和癌胚抗原）的检查，以确定合适的手术方案。

确定是否为家族遗传，因为 2 型多发性内分泌肿瘤综合征的患者，可能合并有嗜铬细胞瘤和（或）甲旁亢等。如果有原发性甲旁亢，手术中需切除甲状腺旁腺。RET 突变患者的家庭成员应接受预防性甲状腺切除。患有嗜铬细胞瘤的患者则需在甲状腺术前进行肾上腺的手术。

1. 术前肿瘤标志物

术前降钙素高于 146 pmol/L，需通过颈部、胸部 CT，肝脏 MRI，骨 MRI 等进一步评估是否有远处转移，若未发现，推荐全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫。只有在颈部超声怀疑且经 FNA 细胞学证实一侧为转移性病灶时才推荐行单侧清扫。

修订的 ATA 指南建议降钙素浓度高于 58 mol/L 的单侧甲状腺髓样癌需采取对侧切除。

2. 术后肿瘤标志物

术后降钙素和癌胚抗原倍增时是能提供肿瘤进展情况及结局的指标。倍增时间＜ 6 个月的患者总体存活率较低。

3. 术后管理

积极密切随访。甲状腺激素替代治疗但不需要抑制 TSH。术后 3 个月以后需检测肿瘤标记物（降钙素和癌胚抗原），明确是否有残余。保守应用体外放射治疗，防止纤维化副作用影响再次手术。如有局部复发，应当通过是否侵袭重要周围组织和其他因素决定手术还是观察。

进展期分化型甲状腺癌和髓样癌的系统化治疗

1. 系统治疗

适用人群：进展期患者或危及到重要脏器、引发症状的患者。对放射性碘抵抗的分化型甲状腺癌患者。

2. 进展期甲状腺髓样癌系统化治疗

美国和欧盟推荐凡德他尼和卡博替尼均用于甲状腺髓样癌。

目前为止，研究显示与安慰剂相比并不会提高生存率。但在 2015 年，有报道显示对于 RET M918 突变型患者，卡博替尼与对照组相比总存活率有显著统计学差异。

罕见但严重的副作用是胃肠穿孔、瘘。凡德他尼独有的不良反应是 QT 间期延长，用药前应评估。

3. 进展期分化型甲状腺癌的系统化治疗

美国 FDA 及欧洲药品管理局已经批准了两种激酶抑制剂：索拉菲尼、乐伐替尼。

两项研究显示整体 PFS 无显著提高，而年长患者（＞65 岁）比年轻患者更能获益。

常见副作用为高血压、腹泻、皮疹、疲乏、口腔炎、TSH 浓度增高等。

未分化甲状腺癌的治疗

一旦确诊甲状腺未分化癌，应立刻对患者进行分期、纤维喉镜评估气道，快速制定并实施治疗。

原发病灶需要通过评估确定是否需要切除。

可切除者术后立即行体外放疗，辅以放疗敏感药物如紫杉类、铂等。不能切除、未发现远处转移者，推荐姑息性放化疗。

有远处转移者，权衡控制原发肿瘤和转移：原发病灶突出的先放化疗。气道情况稳定的患者，可接受系统化疗或参加临床试验。

靶向治疗有进展：BRAF 抑制剂用于 BRAFV600E 突变的未分化型甲状腺癌、选择性 BRAF 抑制剂达拉非尼和 MEK 抑制剂曲美替尼

免疫治疗在研究中，起效较慢。对于一些临床表现的确恶劣或没有治疗诉求的患者推荐临终关怀。