冠状动脉旁路移植手术治疗3岁川崎病患儿1例：病例分享

川崎病是一种急性自限性血管炎。多发生于婴幼儿，病程最初通常表现为发热和皮肤黏膜炎症[1]。川崎病急性期治疗的核心是通过降低全身血管炎症反应防止血栓和动脉瘤的形成。

继发于川崎病的严重冠状动脉疾病罕见，多数情况下冠状动脉疾病会自行痊愈。迄今关于川崎病的婴幼儿冠状动脉旁路移植术报道较少，且多为5岁以上的男性[2]。

婴幼儿冠状动脉旁路移植外科适应证和最佳时机尚未确定。《川崎病患者心血管后遗症的诊断和治疗指南(JCS/JSCS 2020)》对手术指征提出了建议：当出现下列症状之一时，应考虑手术治疗：(1)左冠状动脉明显狭窄，(2)多支血管病变，(3)左前降支近端狭窄，(4)侧支受损[3]。

冠状动脉瘤是常见的继发于川崎病的冠状动脉疾病。冠状动脉瘤一般按内径分为小型动脉瘤(<5 mm)、中型动脉瘤(5~8 mm)、巨大动脉瘤(>8 mm)[4]。50%的冠状动脉瘤患者经过严格的抗凝治疗可在1~2年内转归[5]。但研究表明，巨大动脉瘤是血管闭塞的高危因素。包括右冠状动脉或左冠状动脉主干的巨大动脉瘤可能导致严重的并发症[6]。因此，Maruyama和Ochi[7]根据他们中心的经验提出了川崎病合并动脉瘤的手术指征：(1)巨大动脉瘤累及左冠状动脉主干或前降支，合并心肌缺血；(2)巨大动脉瘤合并反复血栓形成；(3)巨大动脉瘤合并延迟血流。其他情况下建议对巨大动脉瘤患儿密切随访，并予联合阿司匹林和华法林抗凝治疗。虽然川崎病继发巨大动脉瘤的手术指征存在争议，但手术的疗效是确定的[6]。本例患儿存在完全左冠状动脉主干闭塞和明显心肌缺血症状，并在右冠状动脉存在小型动脉瘤样扩张。结合现有证据，患儿的手术时机明确，乳内动脉至前降支的旁路移植手术使患儿明显获益，对于患儿的右冠状动脉病变，因患儿动脉瘤偏小，右心室功能正常，故未手术干预，手术后常规应用阿司匹林联合华法林抗凝治疗。

越来越多的外科医师采用乳内动脉旁路移植术治疗川崎病引起的严重冠状动脉病变。与采用静脉行旁路移植术相比，采用乳内动脉术后通畅率更高[8]。114例冠状动脉旁路移植治疗川崎病的患者25年的随访结果显示，患者25年生存率95%、心血管事件发生率60%[9]，这一结果提示冠状动脉移植对儿童有益。对于成年患者，全动脉化旁路移植是趋势，但是否适用于婴幼儿仍然存在争议。桡动脉和大隐静脉长度是固定的，不会随着儿童的生长发育而增长，远期血管闭塞概率高，所以乳内动脉是推荐的最优材料。对于多支血管病变，有学者采用双侧乳内动脉进行再血管化，但由于婴幼儿血管纤细，操作更加困难，往往需要9-0甚至10-0的prolene缝线，以保证吻合口的精确和通畅[8]。也有学者报道运用双侧乳内动脉的失败案例[10]。考虑到幼儿冠状动脉旁路移植手术操作的高难度性，我们对本例患儿采用左侧乳内动脉至前降支的旁路策略解决绝大部分心肌缺血的问题，术后16个月随访时患儿左心室射血分数较术前明显提升，达到了再血管化的目的和要求。儿童川崎病累及冠状动脉需行冠状动脉旁路移植手术的年龄一般为5岁以上，建议选用动脉材料[11]。本例患儿年龄3岁，我们成功采用左侧乳内动脉作为旁路移植血管，说明对于更小年龄的患儿也可以使用动脉完成冠状动脉旁路移植手术。

目前对于继发于川崎病的严重冠状动脉病变的治疗尚无权威指南。临床医师多依靠治疗成人冠状动脉疾病的经验，但川崎病冠状动脉病变与冠心病血管病变存在差异。第一，川崎病患者多为幼童，血管更细小，对冠状动脉旁路移植技术要求较高，儿童的生长发育凸显了长期随访的重要性。第二，川崎病通常只涉及左冠状动脉主干或右冠状动脉近端开口，只需要重建1~2支血管。最后，川崎病患者很少有其他影响心肺循环的常见危险因素，如糖尿病、慢性肾脏疾病等[7]。虽然有研究指出婴幼儿非体外循环下的冠状动脉旁路移植术也是安全有效的[9]，但该研究全部为非体外循环手术，未报道体外循环下冠状动脉旁路移植术的相关数据，未比较两种不同方式的优劣性。参考儿童体外循环辅助冠状动脉旁路移植的经验和结果[12]，我们对本例患儿采用体外循环下的冠状动脉旁路移植手术并取得满意结果。

冠状动脉介入治疗也是临床常用的治疗方法，冠状动脉旁路移植和冠状动脉介入治疗两种方法的疗效和预后的比较仍存在争议。与冠状动脉旁路移植相比，川崎病冠状动脉介入治疗面临更多的问题，如钙化严重的冠状动脉难以介入治疗、缺乏合适尺寸的介入支架、再次干预的可能性相比更高[13,14,15]。目前，需要更多的前瞻性临床试验比较两种治疗方式的效果。

总结本例患儿的手术治疗效果和预后，我们认为冠状动脉旁路移植术是治疗儿童继发严重冠状动脉疾病的有效方法，即便对年龄偏小的婴幼儿也能取得满意的效果。