每个人都能享受拥有全科医生服务 这条路还需要走多久
2018-11-30 肖海峰 健康号
我们和国外的差距在哪里，我们到底啥时候才能实现每个人都有自己的全科医生？还有多久能够享受到真正的全科医生服务？如果一定没有系统的支撑，居民健康“守门人”虽然看起来很好，但也是水中月镜中花。
我们和国外的差距在哪里，我们到底啥时候才能实现每个人都有自己的全科医生？还有多久能够享受到真正的全科医生服务？如果一定没有系统的支撑，居民健康“守门人”虽然看起来很好，但也是水中月镜中花。
11月27日，国家卫生健康委员会召开专题新闻发布会，介绍医改的阶段性成果。其中，家庭医生签约服务稳步实施，推动基层服务模式由间断性服务逐步转变为连续性、责任式的健康管理。截至2017年底，全国已有全科医生25.3万人，平均每万人口拥有全科医生1.81人。
全科医生（general practitioner，简称GP）又称家庭医师或者家庭医生，是健康管理服务的主要提供者。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。
全科医生起源于18世纪的欧美，正式建立于20世纪60年代的美国，在英国、德国、荷兰、澳大利亚等国称为全科医生，在香港和美国、加拿大等称呼为家庭医生。我国目前推行家庭医生服务模式，由于我国的全科医生培养起步较晚，因此经过系统教育体系培养的全科医生还不满足家庭医生的需要，就是说仅有部分家庭医生为全科医生。
与发达国家和地区相比，我国的全科医生除了数量的差距之外，目前在百姓的信任度和承担的医疗服务上，也有很大的不同。全科医生在英国、美国等发达国家医疗服务中是非常powerful的角色，真正作为健康的“守门人”，他们决定着最基础的诊疗方案和后续转诊方向。在我国情况虽然有所改观，但在多数百姓的印象中家庭医生和全科医生水平低，往往更多的时候是拿个药，转诊也往往不需要全科医生。百姓能够真正能够享受类似英、美等国家全科医生的服务，还有很多的路要走。
究竟是什么导致了这样的结果？我们和国外的差距在哪里，我们到底啥时候才能实现每个人都有自己的全科医生？还有多久能够享受到真正的全科医生服务？这里面包含全科医生的教育、分级诊疗、医疗费用管理和百姓就医观念的改变等，如果一定没有这些系统的支撑，居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”虽然看起来很好，但也是水中月镜中花，是难以真正实现的。
全科医生培养有差距
美国的全科医生起源于上世纪60年代，全科医生的培养，从本科算起最少需要11年时间，本科4年再经过4年取得博士学位，毕业后经过1年的实习医生培训才能参加行医资格考试，之后再经过至少2年的科室轮转才能参加全科医生职业资格考试。英国全科医生培养采取严格的“5＋2＋3”模式，即五年本科教育、两年基础培训及三年的全科专业培训。培训时间长，考核标准严格，只有认真学习才能拿到执照。
我们国家的全科医生培养体系真正启动于2000年，采取全科医生培养 “5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式，从2012年起我国有了全科医生专业学位研究生教育，招收的临床医学专业学位研究生（全科方向）按照全科医生规范化培养的要求进行培养。在全科医生培养上和之前的大专、本科生毕业后直接成为全科医生相比，也算是一个不小的进步，但相对美国的专业化程度和技术能力，还是有一些差距的。
从全科医生的数量对比看，美国目前拥有约38.8万余名全科医生，美国人口数约为2.4亿，美国每万人口数拥有约15名全科医生。截止2018年6月，英国国家医疗系统（NHS）统计的数据显示，英国全科医生的数量约为4.14万人，其中全职的全科医生人数保持在3.32万人，英国人口数约6602万，平均每万人口数超过6名全科医生。我国全科医生25.3万人，平均每万人口拥有全科医生1.81人，还不到2人。近年来，我国加大了全科医生培养的力度，也制定了措施激励全科人才，目标是到2020年，城乡每万名居民拥有2-3名合格的全科医生。
全科医生行医模式的不同
在美国，全科医生（家庭医生）拿到执照后就可以行医了，一般是自己独立开诊所。服务方式有两种：提供门诊服务和家访，加入医疗保险后，每个人可以在保险公司提供的家庭医生名册上选择其中一个，缴纳的保险费用越高，家庭医生的资历和级别选择的空间越大。美国家庭医生是一个家庭或团体的健康维护者，能提供健康咨询、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察，能处理病人85-90%的健康问题。许多家庭医生还开展了一些特殊的服务项目，比如运动医学、老年病学、妇幼保健、青春期保健等。大多数家庭医生每周平均工作53小时，其中43小时直接面对病人。
在英国，全科医生是国家初级卫生保健服务的主要提供者，承担初级医疗保健、健康促进、慢病管理、免疫、宫颈检查、麻醉等，其服务的范围要大于美国。全科医生向注册的病人提供从出生到死亡全过程全方位的基本医疗卫生服务，包括疾病的诊断、治疗、医疗保健、传染病预防检测、健康咨询、病人转诊等内容，能够解决注册病人90%的健康问题。
在我国，目前全科医生大多数分布在社区和乡镇等基层医院，以门诊形式看病，开展社区卫生机构的坐诊、社区巡诊、上门照顾家庭病床和健康讲座等，一些地区比如北京、上海、厦门、杭州等地开始推行“家庭医生制”和“签约制度”，目前国家组建家庭医生团队35.6万余个，有媒体报道我国有超过5亿人拥有家庭医生，一般人群签约率、重点人群签约率分别完成了30%、60%。
我国家庭医生签约的服务内容，主要包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种服务、儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年人健康管理、高血压、糖尿病患者健康管理等国家基本公共卫生服务，同时，还提供包括常见病和多发病的健康咨询、疾病诊疗、就医路径指导和转诊预约等服务，有的地区还可以提供包括家庭病床、家庭护理等个性化服务内容。但实际签约服务质量不高，与国外全科医生服务的内容相比，差距还是很大的，我们的签约服务多集中在健康管理层面，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，居民获得感不强。
全科医生收入还不高
在美国，2018年7月5日，美国网站Medscape发布了“2018美国医生收入报告”，家庭医生的收入为21.9万美元/年。全科医生的收入上，男性平均年收入为23.9万美元，略高于女性20.3万美元。无论哪个种族或族裔，相比男性，女性会更多地选择全科医生，超过一半的混血女医生选择了全科。据报道称，2014年英国全科医生平均年收入已到达到6位数，超过1.6万名全科医生年收入超过10万英镑。其中，有600名全科医生年收入超过20万英镑。英国全科医生的收入高，这在OECD国家也是出了名的。2013年左右，经济合作与发展组织OECD声称英国全科医生是欧洲国家中待遇最好的，超过了澳大利亚和加拿大，甚至他们的平均收入是其他医生平均收入的3.4倍。
根据职友集，分析全国取2983份样本，目前全科医生平均工资为9920元/月。2018年1月，国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见按照》，“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，使其工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。也就是，我国全科医生的收入水平要实现与当地县区级综合医院的同等水平。
“守门人”作用没有真正发挥
英国的全民健康服务是全世界最大的公共医疗卫生服务体系。所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务。所谓“基本上免费”，是指民众在看病治病时还需要支付小额费用，主要是用于购买处方药。英国以及许多国家的“家庭医生”或“全科医生”，并不热衷于通过看病治病来赚钱，而是热心关注社区居民的健康。在全民医保的国家，他们的收入当然主要来自医疗服务的第三方购买者。具体而言，在英国式的全民免费医疗体制中，国家财政为全科医生们付费，而在德国式的社会医疗保险体制中，公立（或准公立）医疗保险机构为全科医生们付费。
在英国，“家庭医生”或“全科医生”并不热衷于看病治病，完全是因为这些国家的医疗付费者，设计一种巧妙的激励机制，可以让“家庭医生”或“全科医生”通过维护民众的健康而获得更多的收入。在这种激励机制下，病患越多，家庭医生们的收入反而更低。这种激励机制的核心，就是“按人头付费”，通过 “初级卫生保健信托”，在社区卫生服务体系中得到了广泛的使用。
在美国，“家庭医生制度”被称为医疗卫生体系的“守门人”制度、医疗保险基层就医首诊制度。美国家庭医生数量占医生的80%以上，作为初级医疗服务承担者分流了大部分病人。美国的医疗和保险体系，是围绕着社区组织体系，主要治疗发生费用由医疗社会保障体系和保险供应商支撑。如果患者没有通过 “家庭医生”的转诊，直接去看专科医生，很多保险公司是不给报销的。
在中国，技术准入制度、基本药物制度和医院等级评审制约着基层医疗机构的发展，基层医疗机构等级低，技术开展不了，药品不全，基层医院与大医院之间的医保支付相差也不大，病人可以选择的大医院很多，基层医疗机构很难留住病人。目前财政补偿不足导致医院为了生存与发展盲目做大做强，有些三级综合医院甚至“大小通吃”，全科医生医保控费和转诊的职能没有明确，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗也很难真正得到，基层医院的全科医生服务的病人十分有限，难以发挥全科医生和家庭医生团队在医保控费方面的“守门人”作用。
我国的全科医生的水平跟国外比还是有很大的差距，只有通过加大全科医生培养、转变服务模式、拓展服务内容，改进医疗服务机制，大力加强基层卫生医疗机构能力建设，将医疗资源和医疗费用下沉，才能提升我们的全科医生服务水平，让群众患病后第一时间问诊自己的家庭医生，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序，真正起到健康“守门人”的作用。
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