“四轮驱动”医改新时代倒逼医院绩效“五大转型”升级
2019-03-11 秦永方 健康界
一、“四轮驱动”医改新时代1.一轮驱动：建立现代医院管理制度国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》明确提出，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管
一、“四轮驱动”医改新时代
1.一轮驱动：建立现代医院管理制度
国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》明确提出，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
2.一轮驱动：加强公立医院党的建设
中办发布《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确提出，切实加强党对公立医院的领导，公立医院实行党委领导下的院长负责制。党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向；
3.一轮驱动：强化公立医院绩效考核
国办发〔2019〕4号《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合，作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。
4.一轮驱动：医保战略性购买发力
随着国家医保局的成立，无论是抗癌药扩容及国谈降价，还是4+7统一采购招标，还是DRG付费制度改革试点，医保战略性购买发力，实现“腾笼换鸟”，为提高医疗服务项目价格腾出空间，引领公立医院从粗放型的管理模式，向精细化内涵质量提升转型。
二、医改新时代的绩效特点
1.传统绩效激励特点
传统医保费制度，是基于按照项目的后付费支付模式，医保部门对医院有医保总额控制，以及均次费用考核等。由于医疗技术劳务价格偏低，医院节省了费用医保也不奖励，与医保支付制度相适应，医院刺激医院靠药品差价（现在已经全部零加成）、医技检查获得合理补偿，医院绩效也围绕刺激粗放式规模收入增长激励，多做项目、多收入，才能多得绩效，一般采取“单项提成、收支结余（或成本核算）提成、项目点数”等绩效管理模式。另外，由于医保及医院管理比较粗放，医生的价值不能充分体现，药品、耗材“回扣”的社会补偿机制发挥着弥补作用，推动了看病贵，引发了医保基金穿底风险大增。
2.医改新时代有什么特点
DRG医保支付作为新医改的重要举措，是基于价值医疗的预付费方式，与传统的按照项目后付费截然不同，对医院绩效管理产生较大的影响和冲击，研究和关注DRG医保支付政策，已经刻不容缓。DRG医保支付制度的特点影响医院的绩效决策，甚至影响到医院可持续发展。
（1）药品成为医院成本
现在药占比考核是宏观调控的临时举措，国家医保局的战略性药品集中采购，为合理用药、医疗服务价格调整腾出空间，为DRG医保支付制度改革做好铺垫。伴随着DRG医保支付制度改革，药品成为医院的成本，倒逼医院管理药品的积极性提升，促使绩效考核需要配套行。
（2）耗材成为医院成本
卫生材料有一部分加成，在医保按照项目后付费结算体制下，卫生材料费用医保大部分买单，医院多使用卫生材料还有利可图，随着卫生材料零差价，DRG医保支付、医疗服务价格调整，卫生耗材成为医院成本，
（3）医技检查成为医院成本
DRG病种预付模式，对于医院靠医技检查收入弥补带来重大冲击，医院做的医技检查越多，医院投入的医技检查成本越大，医院结余可支配资金越少，医技检查收入从收益变成了成本，医院绩效从激励医技收入，更加需要关注医保付费变化。
（4）为价值医疗买单
传统医保总额预算控制加均次费用控制体制模式，看大病或大病按照均次费用控制医院经济上不划算，看小病或轻病反而经济上划算，容易导致“挑肥拣瘦”推诿转诊患者。DRG主要基于价值医疗，参照DRG总数、RW\CMI、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率等实行付费，对于服务能力和服务效率要求较高，因此绩效激励需要适应医保支付模式变化。
（5）影响医院收入源
传统的医保总额预算控制模式下，医院都有相对固定的医保份额收入，与DRG病种付费模式不同，按照DRG医保支付对医疗服务能和服务效率提出了更高的挑战，发挥的是“内部人”竞争性控制作用，效率越高获得收入就较高，效率低获得的收入就较少，因此，付费模式的变化影响着医院的收入。特别是面对医保基金的有限性，提高医保基金的效率，确保医保基金安全可控，对医院收入驱动管控会越来越严厉。所以对绩效激励提出了更高的挑战。
三、倒逼医院绩效激励“五大转型”
传统的医保付DRG医保付费制度改革在即，随着公立医院外部绩效考核发力，倒逼医院管理实现“五大转型”，传统的医院绩效管理模式面临“迭代升级”，建立符合医疗行业特点的薪酬制度，是医改最后一公里绕不过的坎，如何设计一个较好的医院薪酬绩效制度，驱动回归价值医疗自然属性，成为卫生管理者及医务人员共同关注的话题，也是医改绕不过去的坎，倒逼医院绩效激励实现“五大转型”。
1.转型一：发展方式上由规模扩张型转向质量效益型
当前，中国经济发展从高速转向中高速的新常态阶段，经济发展方式正从规模速度型转向质量效率型转型。面对人口老龄化加速以及慢性疾病谱变化，无论是国民经济、财政投入、医保基金都需要与大环境相适应，医院发展方式必须适应，医院绩效激励要从引导医院规模扩张驱动发展模式，转向内涵质量效益型发展模式，向精细化管理要效益。
2.转型二：管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理
绩效激励引导医院管理模式，从粗放型的行政化管理，转向全方位的精细化绩效管理，用数据说话，通过加强信息化建设，用现代管理替代经验管理，提高精细、精准、精益的管理水平。
3.转型三：从刺激发展建设转向扩大分配提高医务人员收入
传统的医院为了跑马圈地实现虹吸，主要的资金用于医院建设和设备购置，绩效激励与之配套，面对医院建设高峰过去，绩效激励要将资金更多的用于提高医务人员待遇，充分调动积极性上来。
4.转型四：服务功能定位由医疗服务数量型向医院功能定位转变
按照医院功能定位，绩效激励从目前的医疗服务数量型，引导向功能定位转型。
5.转型五：服务理念由“以疾病为中心”转向“以患者健康为中心”
绩效激励要促使目前医院“以疾病为中心”，适应健康中国国家战略转变，转型“以患者健康为中心”。
总之，随着外部绩效考核对公立医院绩效考核发力，倒逼医院内部绩效考核转型升级，誉方医管“基于价值医疗驱动的工作量效能积分绩效管理模式”功能拓展大升级，必将成为医改新时代医院绩效管理的“主旋律”。
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