半永久导管滞留上腔静脉，通力合作化险为夷~

遇到临床特殊情况时，下级医院向上级医院转诊患者并非偶然。除核心技术是硬道理外，上级医院对危急情况的处理预案、医院管理规范、医护合作模式值得下级医院借鉴......

说起半永久透析管路，血液净化科的护理人员都不陌生，它是血液透析常用的血管通路之一，相对于临时导管，具有感染风险低、可以长期使用、减少住院时间等优点；相对于动静脉内瘘、人工血管移植，具有可以快速使用、不增加心脏负荷、无穿刺疼痛等优点。

近日，我科收住入院一例半永久导管拔除失败导致其滞留上腔静脉患者，后经介入手术将滞留管路完全取出，患者现已出院，门诊随访及电话访视，患者无不适，伤口愈合良好。现将此案例发生的原因及对策处理分享于此，望相关科室的人员掌握此类病例护理要点。

病例介绍

患者，男，66岁，农民，主诉"发现右上腔静脉肾透析管滞留1天"，于2019年2月13日19：58急诊由下级医院转入我科。

患者当日上午在外院取出透析管路困难，后在外院介入手术下仍未取出管路。行胸部CT：不排除右上腔静脉透析管路与心脏起搏器黏连形成纤维鞘。立即转诊至我科急诊收治入院。

患者神志清，精神可，生命体征平稳，无头晕头痛、胸闷气短、心慌等不适。四肢肌力肌张力正常。右胸部可见断裂静脉港输液管，止血钳夹闭状态。少许渗血，敷料包扎。右上肢活动尚可，无明显肿胀，皮温正常。

问题解决

1. 成立应急小组：病区接到转诊电话，立即成立急救小组，科主任、主治医师负责，护士长、责任组长及小组成员协助接诊救治护理。准备急救药品器材，手术准备，为挽救患者生命争分夺秒。

2. 积极术前准备：主管护士积极协助医生完成术前准备工作，包括；血标本采集、建立静脉通路、术区备皮、更换病员服、术前饮食注意事项、术前排便训练、心理护理等工作。

3. 全面术后观察：患者于2019.2.13.21时急诊局麻下行右上腔静脉造影+滞留物取出术，滞留管路完全取出。术后，患者入住重症室，高年资护士专人负责，监护、吸氧、严密观察患者意识、言语、肢体活动能力；局部伤口有无肿胀、瘀斑；有无气管压迫胸闷憋气不适；右颈部伤口加压包扎弹力绷带包扎完好，术后卧床24小时，颈部制动12小时，局部伤口无渗血、周围无肿胀。无气管压迫症状。术后复查血常规、凝血六项未见异常。

4. 随访：患者术后次日出院。出院后门诊随访及电话访视无特殊，伤口愈合好。

案例分析

对该案例进行讨论，其透析管路滞留原因如下：

1. 医院方面

当地医院由于医院规模、床位占比、医疗资源及分级诊疗等原因造成患者就诊数较少，危急重患者处理能力欠缺；

完成手术操作者无介入手术资质；VTE相关诊疗指南未掌握，患者置管后出院未规范抗凝治疗。

2. 患者因素

由于留置时间过久，导管在血管内形成的纤维蛋白鞘与导管严重粘连致无法拔除；

自我维护意识差，治疗间歇期右上肢剧烈活动、负重、测量血压等行为。

经验总结

1. 规范培训，合格学员获资质上岗

三级综合医院承担医教研工作，而我科室为全国介入诊疗中心及全国VTE诊疗示范中心，拥有强大的医疗资源及丰富临床带教经验的专业组老师，切实做好下级医院诊疗水平及规范操作培训。已完成各类型介入培训班多期，颁发合格证近百名学员。（国家卫计委颈动脉支架培训班；外周介入培训班；静脉血栓栓塞症防治一体化建设培训班等）

2. 践行专业指南

拥有合法合格资质人员应严格执行专业指南，对患者规范抗凝治疗。

3. 全面评估，及时救治，转诊通畅

各级别医务人员都应具备全面评估、把控风险能力，对高风险人群组织全院讨论，必要时上级医院转诊，为及时救治患者争取时间。

4. 做好健康教育

利用个体指导、集体讲座、视频播放及宣传手册等多形式宣教方式使患者增强自我保护管路意识，避免做剧烈活动、负重、患者测血压的不良行为；

做好电话随访，督促定期复查；

教会患者自查是否有皮肤红肿、疼痛、臂围粗细不一致等血栓发生的表现，有无皮肤黏膜、牙龈、鼻腔、口腔、泌尿系统及胃肠道出血表现。

随着半永久透析管路在血液透析患者中广泛应用，临床上较多见导管感染、导管断裂、导管内血栓形成等案例。本案例中，患者因半永久导管拔除失败滞留右上腔静脉而转诊，因此，由持有合法资质的医师全面评估并规范操作，及时识别并发症紧急救治，落实健康教育，定期电话随访微信沟通访视，才能保证患者安全。