膝关节的 4 个神经检查和 8 个特殊检查

膝关节是人体最大的关节。它是屈戊(改良的铰链)关节，活动范围很大。像肘关节一样，膝关节最大的活动范围是屈曲。

膝关节最易受创伤影响，因为它位于两杠杆臂(胫骨和股骨)的连接端，承受压力最大。此外，膝关节缺乏脂肪或肌肉保护，解剖学上较暴露，容易受伤。

膝关节骨骼轮廓明显易于触摸，与其他关节相比诊断容易。

膝关节的的体格检查包括视诊、软组织触诊、关节稳定性关节、主被动检查、神经检查、特殊检查以及相关区域检查。

由于内容较多，本篇文章并不一一描述，重点内容是膝关节的神经检查和特殊检查。

一、神经检查

1.肌肉检查

伸

主要伸肌：股四头肌

支配神经：股神经，主要从L2、L3、L4的神经根发出。

方法

检查时，一只手置于膝上方固定股骨。然后，嘱患者完全伸膝。当膝关节完全伸直时，在踝关节上施加阻抗力。检查过程中用固定手触诊股四头肌。

屈曲

股后肌群

(1)半膜肌：坐骨神经胫侧部，L5。

(2)半腱肌：坐骨神经胫侧部，L5。

(3)股二头肌：坐骨神经胫侧部，S1。

方法

将股后肌群作为一个整体进行检查，嘱患者俯卧位，膝上方固定大腿。然后，嘱其屈膝并在踝关节后施加阻抗力。

检查时嘱患者小腿旋外，引起股二头肌更多的活动。同样的，嘱其将小腿旋内，也会引起半膜肌和半腱肌更多的活动。

内旋和外旋

支配膝关节内旋和外旋的肌肉不能单独检查。但检查屈、伸肌肉时已经检测过它们的肌力。

2.感觉检查

起自腰骶椎神经根的神经支配膝关节及其周围皮肤的感觉。这些区域由特定的神经平面支配，相应的皮肤区域可描述为节段或皮节。

膝关节区域感觉皮节大体呈长斜带状分布，大致如下。

(1)L4支配膝关节前部，向下至小腿内侧。隐神经髌下支支配胫骨髁扩展部前内侧皮肤。隐神经是股神经在小腿的唯一感觉支。膝关节手术，特别是内侧半月板摘除时，隐神经髌下支常被切断。

(2)L3分布于膝上方大腿前侧及膝关节。由股神经支配。

(3)L2分布于大腿中段前侧。由股神经支配。

(4)S2沿大腿后部与腘窝中线呈带状走行。由股后皮神经支配。

3.反射检查

膝跳反射：L2、L3、L4

膝跳反射，或髌腱反射，是深肌腱反射，由L2、L3 和 L4平面发出的神经支配，但主要来自 L4。

为了临床适用，膝跳反射被认为是 L4反射。然而，即使 L4神经根发生病变，反射可能仍然存在，因为它受多个神经平面支配。膝跳反射可能明显减弱，但很少完全消失。

方法

检查时，嘱患者坐于床边，双腿自然下垂，或嘱其坐在椅子上，一条腿交叉置于对侧膝上。

对卧床患者，托起并微屈其膝关节。这样利于检查髌下腱伸展。

接着，准确定位此肌腱，其触诊髌下腱任一侧的软组织凹陷。用短促而敏捷的腕部动作在膝关节水平叩击肌腱，诱发反射。

如果反射难以诱发，嘱患者握紧双手，当叩击肌腱时试图拉开患者双手，从而强化反射。

用同样方法检查对侧，反射按等级分为正常、增强、减弱或消失。

二、特殊检查

1.半月板回旋挤压试验(McMuray'stest)

膝关节屈伸时，撕裂的半月板可能在关节间隙产生“咔嗒”声。任一侧关节间隙压痛提示半月板撕裂。半月板后侧撕裂难以确诊，而半月板回旋挤压试验有助于早期诊断。

方法

嘱患者仰卧，双腿平置于中立位。一只手握住足跟并使患者完全屈膝。

然后，另一只手置于膝上，手指触摸内侧关节间隙，拇指和手掌鱼际置于外侧关节间隙，使小腿内外旋转以放松膝关节。

外旋时在外侧对内侧关节间隙施加外翻应力。

触诊内侧关节间隙时，维持外翻应力，外旋并缓慢伸腿。

如果该动作诱发关节内“咔嗒”声,提示可能存在内侧半月板撕裂，且多在其后部。

2.阿普莱(Apley)研磨提拉试验

研磨挤压试验

这是另一个有助于诊断研磨挤压试验半月板撕裂的试验。

方法

嘱患者俯卧位，一条腿屈曲90°。轻跪在患者大腿后面使之稳定，用力内外旋患者足跟以压紧胫骨和股骨间的内、外侧半月板。

接着，维持稳定的压力，小腿旋外及旋内。

如果诱发疼痛，则可能存在半月板损伤。嘱患者精确描述疼痛的位置。内侧疼痛表明内侧半月板损伤，外侧疼痛提示外侧半月板撕裂。

提拉试验 

这有助于鉴别膝关节半月板和韧带的病变。研磨试验后即进行该试验。

方法

保持研磨试验相同体位，维持大腿后面稳定。内外旋小腿时，对小腿施加牵引力。

该动作减少了半月板上的压力，同时牵拉内外侧韧带。

如果韧带受损，患者会诉疼痛；如果只是半月板撕裂，此试验不会引起疼痛。

3.还原复位试验

该试验适用于因半月板撕裂、移位或“堆积”而造成膝关节绞锁的患者。

方法

取半月板回旋挤压试验体位(患者仰卧，检查者一只手握住其足跟和足，另一只手握住膝部，拇指和其余四指各触诊关节间隙一侧)。

此操作通过按压让移位或撕裂的半月板部分复位，使其还原。为此，当内旋和外旋时须屈膝。接着，旋转和伸展小腿直至半月板滑回正常的位置，同时可听到特有的“咔嗒”声。

此试验使绞锁的膝关节(由撕裂的半月板引起)解锁，并可使其完全伸展。半月板回旋挤压试验也能解锁膝关节并引起还原复位的弹响。

4.反跳试验

该试验用于评价膝关节无法完全伸直的情况，多继发于半月板撕裂、关节内游离体或关节囊内肿胀。

方法

患者仰卧位，手掌握住其足跟并充分屈膝。

这时使膝关节被动伸直。

膝关节应该会完全伸直，或出现“反跳”至某一顶点的伸展状态。

然而，如果膝关节无法完全落下，回弹受阻，影响进一步伸膝，则可能存在半月板撕裂或其他受阻情况反跳不会发生。

5.髌股摩擦试验

该试验用于确定髌骨和股骨滑车沟关节面的质量。

方法

患者仰卧位，双腿中立位放松。首先，在滑车沟内将髌骨推向远端。然后，嘱其收缩股四头肌并触诊，当髌骨在手指下移动时给予阻抗力。

髌骨的运动应平滑流畅；髌骨移动时，粗糙的关节面会引起明显的摩擦音。

如果试验为阳性，患者常诉疼痛或不适。

临床上，患者攀爬楼梯或从椅子上站起时大多诉疼痛。该主诉与病情相符，因为在活动时，髌骨粗糙的下表面被迫压进滑车沟。

此外，活动时，髌骨软骨软化、骨软骨缺损、滑车沟自身退变会突然引起疼痛。

6.髌骨脱位和半脱位恐惧试验

该试验用于确定髌骨是否发生侧方脱位。如果怀疑患者髌骨习惯性脱位，应该尝试用手使其脱位，同时观察患者表情。

方法

嘱其仰卧位，双腿平放，股四头肌放松。如果怀疑髌骨会侧方脱位，用拇指按压髌骨内侧。正常时无反应；然而，如果髌骨开始脱位，患者会出现恐惧和痛苦表情。

7.叩击试验(Tinel征)

叩击试验是用于轻叩神经断端神经瘤诱发疼痛，或者刺激再生的神经前端引起疼痛。在膝关节，检查包括胫骨结节内侧周围区域，此处有隐神经髌下支走行。

在膝关节手术中，该神经常被切断，特别是内侧半月板摘除时。如果神经瘤形成，在切断的神经球状断端处可出现压痛。

8.膝关节积液检查

这些检查用来检测是否存在膝关节积液。

大量积液检查 

当关节因大量积液而肿胀时，小心伸直患者膝关节并嘱其放松股四头肌。

然后，将髌骨推进滑车沟并快速松开。髌骨下的大量积液首先被迫进人关节两侧，接着回流到先前位置，并推动髌骨回升，这种现象被称之为浮髌。

少量积液检查

膝关节少量积液时，没有足够的积液来支撑髌骨。

因此，检查时保持伸膝，然后“挤牛奶样”将积液从髌上囊及膝外侧推进膝内侧。

当积液被迫进入内侧时，轻压积液部上方，积液将流向外侧形成隆起。

三、相关区域检查

全面的膝关节检查应同时检查上方和下方的关节。

腰椎间盘突出或髋关节骨性关节炎都能引起膝关节疼痛。偶尔足部病变，如韧带扭伤或感染，也可引起膝关节症状。