NEJM：产检“喝糖水”，或许能少一些痛苦——不同糖耐量测试方法对围产期结局的影响

导语：糖耐量测试——产检最甜的难关

    妊娠糖尿病是妊娠中最常见的并发症之一，有6％至25％的孕妇（取决于诊断标准）受此影响，并且增加了死产和新生儿死亡的风险以及可能诱发母亲和婴儿的多种严重状况。胎儿过度生长是妊娠糖尿病的并发症，与出生创伤（例如臂丛神经损伤或锁骨骨折）和剖宫产的风险增加有关。为避免这种创伤，建议在妊娠24到28周时进行通用妊娠糖尿病筛查。来自随机对照试验的数据表明，妊娠糖尿病的治疗可有效改善母体和围产期结局。

    关于如何最好地诊断妊娠糖尿病尚无科学共识。 专业组织认可两种诊断方式：国际糖尿病和妊娠研究协会协会（IADPSG）的一步筛查方法（美国糖尿病协会推荐）和卡彭特-库斯坦两步筛查方法（美国妇产科学院推荐）；不过这两个组织都指出，仍然需要更多与数据证实诊断方式的可靠性。

    两种方法各有优缺点。一步法包括对所有参与者进行2小时的口服葡萄糖耐量测试。 尽管筛查和诊断可以在一次访问中完成，但所有女性都必须在筛查之前禁食，并抽出时间进行测试。两步法包括初始的非禁食1小时葡萄糖激发试验，该试验对女性而言从逻辑上讲更简单，并且可以作为预定的产前检查的一部分轻松进行；大多数孕妇不需要进一步筛查。 但是，大约有20％接受此筛查的妇女的血糖水平很高，必须返回进行3小时的空腹诊断性口服葡萄糖耐量测试。

    两种筛选方法还具有不同的诊断截止阈值。 一步式方法可以将患有轻度高血糖症的妇女确定为妊娠糖尿病。 尽管孕产妇高血糖与孕产妇围产期结局之间存在明显的线性关系，但确定和治疗轻度妊娠糖尿病对这些结局的影响尚不清楚。

    美国国立卫生研究院妊娠共识诊断会议建议，进行一项随机试验研究，将这些方法与具有重要临床意义的结果进行比较。研究人员由此进行了ScreenR2GDM实验，这是一项实用，随机的临床试验，观察研究在Kaiser Permanente Northwest和Kaiser Permanente Hawaii接受治疗的孕妇，比较了孕产妇和新生儿利用一步法或两步法筛查和诊断妊娠糖尿病后的不同结局。

    研究人员进行了一项随机试验，对于在两个医疗系统中接受过护理的所有孕妇进行一步法筛查（即在空腹状态下口服75g葡萄糖负荷后获得血糖水平的葡萄糖耐量试验）与两步法筛查（ 葡萄糖激发试验，其中在非禁食状态下口服50g葡萄糖负荷后获得血糖水平，如果阳性，则进行空腹时100g葡萄糖负荷的口服葡萄糖耐量试验）。无论哪种筛查方法，妊娠糖尿病的治疗指南是一致的。主要结局是诊断为妊娠糖尿病，大于胎龄儿，围产期综合结局（死产，新生儿死亡，肩难产，骨折或与出生损伤相关的任何手臂或手神经麻痹），妊娠高血压或子痫前期和原发性剖宫产。

    共有23792名孕妇接受了随机分组。 在试验期间怀孕超过一次的女性可能被分配了不止一种类型的筛查。 一步法组中66％的女性和两步法组中92％的女性遵守了指定的筛查标准。一步法组的孕妇中有16.5％的人诊断为妊娠糖尿病，而两步法组的孕妇中只有8.5％的人诊断为妊娠糖尿病（相对风险调整后为1.94；置信区间[CI]为97.5％，1.79至2.11）。在意向治疗分析中，一步法组和两步法组的其他主要结局的发生率分别为：大于胎龄儿，分别为8.9％和9.2％（相对危险度为0.95；置信区间[Cl]为97.5％，0.87至1.05）； 围产期综合结局，分别为3.1％和3.0％（相对危险度为1.04; 置信区[CI]为97.5％，为0.88至1.23）; 妊娠高血压或先兆子痫，分别为13.6％和13.5％（相对危险度为1.00; 置信区[CI]97.5％，0.93至1.08）; 原发性剖宫产，分别为24.0％和24.6％（相对风险为0.98； 置信区[CI]为97.5％，0.93至1.02）。 在意向性治疗分析中，结果具有实质不变性，并采用了逆概率加权法，以说明对筛选方法的依从性差异。

    实验结果表明，尽管一步法相较两步法，符合诊断标准的妊娠糖尿病病例更多，但在围产期和产妇并发症相关主要结局的风险方面，组间没有显着差异。

原始出处：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2026028?query=featured_home

A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening 
Teresa A. Hillier, M.D., Kathryn L. Pedula, M.S.

March 11, 2021 N Engl J Med 2021; 384:895-904 DOI: 10.1056/NEJMoa2026028