全国！上海社会办医取消规划布局限制
2018-07-25 梁嘉琳 健康点healthpoint
今日，上海市将全文发布《关于加快发展健康服务业的若干意见》（简称《若干意见》）。该文件首次提出，社会办医疗机构不受规划限制，医疗机构设置规划将改为医疗机构设置指引，弱化事前审批，强化事中事后监管。这使得上海成为国内首个取消社会办医疗机构规划限制的省级行政区（直辖市）。上海对于社会办医疗机构实施的医疗机构设置指引，虽然不属于行政审批，但带有一定的行业引导功能。“但这个指引有一定的市场研究的参考价
今日，上海市将全文发布《关于加快发展健康服务业的若干意见》（简称《若干意见》）。该文件首次提出，社会办医疗机构不受规划限制，医疗机构设置规划将改为医疗机构设置指引，弱化事前审批，强化事中事后监管。这使得上海成为国内首个取消社会办医疗机构规划限制的省级行政区（直辖市）。
上海对于社会办医疗机构实施的医疗机构设置指引，虽然不属于行政审批，但带有一定的行业引导功能。
“但这个指引有一定的市场研究的参考价值，比如分为：禁止进入区、警示进入区、一般进入区、建议进入区。比如：对于警示进入区，也就是医疗机构设置密集设立的区域，医疗机构设置指引会建议社会办医疗机构谨慎进入，否则强龙不一定压得过地头蛇。医院一开业，周边全是竞争对手，这不是岌岌可危吗？”一位知情人士分析道，上海市某个远郊区，年初引进10家社会办医疗机构，年底就有4家关门，造成社会资本配置的极大浪费。
自上海国际医学中心（SIMC）成立以来，上海多家健康服务园区、高端国际医疗机构的建设速度慢于预期。其中一个原因，就是医疗机构设置规划对新设立社会办医疗机构的限制。尽管不少美资、台资、日资的高端国际医疗机构多属于营利性医疗机构，既不占用财政资源，也不占用基本医保资源，但仍然不能免除“被规划”的命运。这些规划与公立医院等同，小到床位数，大到医疗机构之间距离，不一而足。
社会办医：回归市场为主的调控
在大型医疗机构之前，国家层面已先行给全科诊所松绑。2017年，国务院办公厅印发的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》要求，个体诊所设置不受规划布局限制。意见还要求，对社会办医疗机构配置大型医用设备可合理放宽规划预留空间。
作为上海自贸区的浦东新区，是“社会办医疗机构不受规划限制”的先行区。1月17日，国务院常务会议提出，取消社会办医疗机构乙类大型医用设备配置许可证核发等审批，社会办营利性医疗机构床位数逐步实行自主决定。
早在6月25日，十一届上海市委全面深化改革领导小组第五次会议，在市委书记李强的主持下，就审议通过了这一意见。会议指出，要加强供给、确保质量、强化监管，要细化制定重点领域配套政策，推动全市健康医疗服务资源均衡分布，推进公立医院与社会办医功能合理分工，更好满足人民群众多层次、多样化的健康需求。
在市级层面的区域卫生规划上，上海市将形成“东西辉映，群星闪烁”的社会办医格局。“东西辉映”指的是浦东（上海国际医学中心）、浦西（上海新虹桥国际医学中心）的两个国际医学园区。“群星闪烁”是指多家大型社会办医疗机构。包括但不限于：和睦家医院、德济医院、禾新医院、德达医院、嘉会医院、阿特蒙医院、永远幸妇医院、杨思医院、企华医院、曲阳医院、天佑医院（排名不分先后）。
不过，截至目前，对于公立医疗机构，以及非营利性社会办医疗机构，它们仍要受规划限制。
“长期以来，公立医疗机构从卫生事业一直做到医疗产业，医疗全产业链基本上由公立医院垄断，市场在整个医疗行业的资源配置中起不到决定性作用。”艾力彼医院管理研究中心主任庄一强对此点评说，如果“社会办医疗机构不受规划布局限制”的规定，从上a海推广至全国，意味着医疗机构格局将发生根本性变化。营利性社会办医将在市场的引导下走向个性化、中高端医疗。
在上海市卫生和健康发展研究中心举办的卫生资源配置与规划论坛期间，多位专家建议，对于不占用公共资源的营利性社会办医疗机构，应逐步减少对其不适当的外部限制，主要依靠市场调控。但也不能“一放了之”。我国现有的卫生监督力量难以对量大面广的社会办医疗机构进行长效监管，缺乏行之有效的医疗纠纷调节机制、司法诉讼机制。即便是与民营医院出现医疗纠纷，民众仍然会直接找政府。机构设置许可不再是制约性措施，事中事后监管力量必须加强。
“放权”的同时要做好“管理”
在中国，办一家医院，要面临多种多样的行政规划。目前，除上海外，全国其他省份基本上都对社会办医疗机构适用于规划布局。各地卫生主管部门要制定完善的规划包括：医疗卫生服务体系规划、医疗机构设置规划、大型医用设备配置规划。
上海市卫生和健康发展研究中心研究人员方欣叶表示，经过多年的基层医疗建设，上海市已经基本建设“1560”的医疗服务圈，也就是步行15分钟可以到达一家社区卫生服务中心，乘车1小时可以到达一家三级医院，但群众对医疗资源增量的获得感仍不明显。相信随着《关于加快发展健康服务业的若干意见》的推进实施，医疗资源的公平和高效配置，将能满足群众日益增长的医疗健康需求。
在《若干意见》出台之前，上海市卫生计生委提供的资料显示，在“公平”层面，局部区域医疗资源配置不足，部分专科医疗资源仍然短缺，特别康复、护理、儿科、精神、病理等等。在“效率”层面，高端医疗服务发展比较缓慢。
对于这一局面，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林团队在一项针对卫生体系的服务效率和公平性的研究中建议，适度增加非公医疗机构的比例，发挥鲶鱼效应和杠杆作用，是当前阶段提高卫生体系整体服务效率的有效途径，而且这并不会增加政府投入。
健康点从接近上海市卫生计生委的人士处了解到，基于上述《若干意见》，将鼓励高端社会办医疗机构发展，为此，上海市将预留20%的床位空间，支持举办非营利性医疗机构，鼓励社会办医疗机构参与基层医疗服务能力建设，加快社会办中医类机构发展。
上述接近上海市卫生计生委的人士强调，即便国家推行“放管服”的行政体制改革，但医疗a是特殊的服务业，不代表社会办医疗机构完全不需要考虑卫生规划。医疗机构一旦设立，作为医保定点医疗机构，就在占用公共资源；如果大型民营医院作为重资产，即便出现“劣币驱逐良币”，也难以立即、完全退出市场。因此，在取消社会办医疗机构的规划限制之后，医疗机构自身仍然需要考虑市场的真实需求。
在卫生资源配置与规划论坛期间，美国路易斯安那州立大学地理学和人类学系主任王法辉告诉健康点，在美国，对于不由财政出资设立的营利性医疗机构，不需要受区域卫生规划限制，比如床位数限制，更多是对执业医师进行资质管理，每十年要重新考取一次医师执照。
作为呼应，上述《若干意见》的征求意见稿也在“管医院”之外对“管医师”提出了要求，包括：“建立完善医疗机构、医师不良执业行为积分管理制度。”但这一条款是否从征求意见稿转化为正式文件，仍有待观察。
捆绑在卫生规划上的待遇
健康点获悉，在对社会办医取消规划限制之后，在全市层面，社会办医疗机构的床位数预留额度仍然存在。
具体到上海的专科医疗资源配置，对于社会办医而言，2015年，每***床位数0.43张，占比8.9%，床位数10312张；到2020年，每***床位数要达到1.5张，占比20%，增加26536张。这意味着，五年间，上海市社会办医的床位数将是原有的2.5倍，占比将翻一番。
早在2015年，国务院办公厅印发了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，明确指出，社会办医院是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，并给民营医院预留较为充足的空间，也就是说，到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数要达到6张，其中给社会办医院预留的规划空间是每***不低于1.5张。
上述国家级规划纲要对各级各类医疗机构的床位数做出了非常具体的规定。比如：县办综合性医院床位数一般以500张左右为宜，50万人口以上的县可适当增加，100万人口以上的县原则上不超过1000张；市办综合性医院床位数一般以800张左右为宜，500万人口以上的地市可适当增加，原则上不超过1200张；省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。
一位参与上海市《关于加快发展健康服务业的若干意见》决策咨询的医院管理专家透露，对于公立医疗机构，也就是政府出资举办的非营利性区域性医疗机构，上海市规定，对于区域医疗中心服务区，每千常住人口的治疗床位数，最低为2.8张，最高为3.3张，如果财政有资金缺口，也可以引入社会办医。引入社会办医之后，每千常住人口的治疗床位数，最高为3.8张。这意味着，政府留给社会办医的最大空间，每千常住人口的治疗床位数达到1张。
之所以拿床位数说事儿，上述医疗管理专家对此解读说，长期以来，我国将床位数与医生编制、财政投入挂钩。抓住了床位数，就抓住了“人”和“钱”这两个关键要素。因此，床位数自然而然地成为区域卫生规划对不同类型医疗机构的准入门槛。过去，一家社会办医疗机构若是达不到一定的床位数，是不允许设立的。
这是一条长长的利益链条。区域卫生规划挂钩了社会办医的床位数门槛，床位数挂钩医院等级评选标准（如：三级综合医院的医师人数与床位数之比应不低于0.3：1），而医院等级挂钩了可实施的手术等级、可使用的抗生素范围、财政投入的量级、住院医师规范培训（规培）基地申报等一系列待遇。
值得注意的是，在取消社会办医疗机构规划限制的同时，上海市在上述《若干意见》的征求意见稿提出：“取消医疗机构等级要求，重点审核医师执业资质和能力。”这一条款意味着，无论是公立医疗机构还是非公医疗机构，都可能不再区分三级、二级、一级医院。但这一条款是否从征求意见稿转化为正式文件，仍有待观察。
“在中国，医疗机构一直就是‘规划’出来的。”但上述人士表示，如果时机成熟，各级区域卫生规划有可能与床位数脱钩，与医疗机构和执业医师的能力挂钩；甚至医院等级评审也可能与床位数（包括床医比、床护比）等脱钩。
上述医院管理专家表示，为解决“规划赶不上变化”的难题，可以在区域卫生规划的基础上制定“年度执行规划”，并在规划期过半时执行中期调整（ 这个表述不是很清楚）。更为根本的解决方案是，逐步将区域卫生规划与捆绑在上面的各类待遇和利益脱钩，让规划回归科学问题，最大限度地减少商业博弈和行政寻租。
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