全球新冠疫情笼罩下的检验科生物安全

2019冠状病毒病（COVID-19）疫情在世界各地呈现多点爆发和扩散态势，全球公共卫生正面临着极为紧迫的挑战。

近日，在“协力抗疫，科学防治”直播会上，全国及上海新型冠状病毒感染肺炎医疗救治专家组成员、上海市公共卫生临床中心党委书记、复旦大学附属华山医院院长助理卢洪洲教授，与抗疫期间担任武汉市东西湖方舱医院院感办主任、同济大学附属东方医院南院医学检验科主任吴文娟教授分别从临床和检验的角度，就“新冠状病毒研究进展和上海专家共识”及“新冠疫情下的实验室生物安全防护”话题进行了一线工作经验的分享。上海交通大学医学院附属仁济医院检验科主任李敏教授担任会议主席。

加强重症化早期预警 及时阻断“细胞因子风暴”

据世界卫生组织发布的疫情报告，COVID-19患者中大约80%症状较轻，14%左右发展为严重疾病，5%左右属于重症病例；其中，重症患者的死亡率超过50%。[1]目前尚无任何经证实可有效治疗SARS-CoV-2病毒所致重症疾病的方法。

卢洪洲教授强调：“重点关注COVID-19轻症、普通型患者重症化的早期预警，是阻止病情进展、进一步提升临床救治成功率、降低患者病死率的关键。”

根据《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》（以下简称“《上海专家共识》”），老年人及患有糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、极度肥胖等基础疾病者感染后易发展为重症。重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。在病情进展阶段可出现炎症细胞因子（如IL-6、IL-8等）水平升高。

细胞因子由多种细胞产生，具有调节免疫反应、血细胞生成、细胞生长以及损伤组织修复等多种功能。当调节机制失灵时，机体内免疫细胞被大量活化，进而分泌更多细胞因子，即“细胞因子风暴”。细胞因子风暴一旦发生，可引发多种疾病，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官衰竭等，导致患者病情突然加重，迅速进展为重型或危重型。

多项研究表明，IL-6 是诱发“细胞因子风暴”的重要通路因子。重庆三峡中心医院对123例COVID-19住院患者外周血淋巴细胞亚群及细胞因子特征进行研究发现，IL-6 高于正常值在重症组的比例（76.19%）明显高于轻症组（30.39%）[2]，提示IL-6可作为预测COVID-19病情由轻到重转变的依据。

《上海专家共识》指出，老年（年龄>65岁），伴有基础疾病，CD4+T淋巴细胞数<250/μL，血IL-6水平明显上升，2～3 天肺部影像学检查发现病灶明显进展>50%，乳酸脱氢酶（LDH）>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代谢性碱中毒等均是重症化的早期预警指标。

与此同时，在国家卫健委最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中也新增重型、危重型临床预警指标，包括成人外周血淋巴细胞进行性下降；外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白（CRP）进行性上升；乳酸进行性升高；肺内病变在短期内迅速进展。

谨防感染并发症 PCT/IL-6动态监测不可少

值得注意的是，气道开放的危重型患者后期往往易合并细菌感染和真菌感染。当COVID-19患者病情加重时，存在CRP水平升高，但CRP对诊断细菌和真菌感染引起的脓毒症缺乏特异性。作为目前临床常用的判断脓毒症和识别严重细菌感染的标志物，降钙素原（PCT）水平升高对诊断脓毒症/脓毒性休克具有提示意义。

《上海专家共识》推荐：对于重症及危重症患者，根据病情变化及时进行血气分析；血常规、电解质、CRP、PCT、LDH、凝血功能指标、血乳酸等，每2天至少检测1次；肝功能、肾功能、ESR、IL-6、IL-8、淋巴细胞亚群，每3天至少检测1次；胸部影像学检查，通常情况下每2天检查1次。

“重症患者合并细菌感染等并发症的几率非常高，当进展到疾病晚期，治疗手段有限且效果甚微。”卢洪洲教授呼吁，“临床需要重视早期对PCT、IL-6等高特异性、敏感性的血清标志物的动态监测，及时进行干预，以免错过最佳治疗时机。此外，临床和检验的快速配合、通力协作对于疫情的防控也至关重要，在保证患者得到及时、有效诊疗的同时，也保障了全院医务人员的零感染。”

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重视实验室生物安全防护 设立疫情防控屏障

COVID-19的明确确诊及治疗过程离不开实验室检测。当实验室处理对象含有致病的微生物及其毒素时，必须通过规范的实验室设计建造、合适的个体防护装置、严格遵守标准化的防护及工作程序和完善的应急处置等多方面采取综合措施，确保实验室工作人员及周围环境不受其污染。

国家卫健委和中华医学会检验医学分会先后发布了《新型冠状病毒实验室生物安全指南》、《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南》等，明确指导COVID-19疫情下的实验室工作注意事项，要求未经培养的感染性材料在采用可靠的方法灭活前进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸提取、生化分析，以及临床样本的灭活等操作，应当在生物安全二级实验室进行，同时采用生物安全三级实验室的个人防护；灭活后进行的核酸检测、抗原检测、血清学检测、生化分析等操作应当在生物安全二级实验室进行。

作为国家卫健委新冠抗疫中央指导组方舱院感核心专家组成员，吴文娟教授对如何完善医学实验室在重大传染病应急体系中的作用进行了思考，她分享道：“在本次疫情应对中，发热门诊实验室所扮演的角色至关重要，病毒核酸标本由疾控中心集中检测是一个短板。在COVID-19后疫情下及未来的重大传染病应对中，我们需要在医院系统建立新发突发传染病三级医学实验室，包括发热门诊实验室、检验科中心实验室和区域性传染病/感染病诊断中心（加强型生物安全二级实验室）的建设，同时建立门诊管理-实验室生物安全管理-医院感染管理三位一体的联防联控管理机制，全覆盖的培训和完善的监督、应急机制，因地制宜、持续改进，构建立体化的、平战结合的、切实可行的传染病监测体系和预警体系。”

李敏教授总结道：“经过数月的努力，我们迎来了疫情狙击战阶段性胜利的曙光，但我们仍然不能松懈，特别是要严控境外疫情的输入，巩固疫情防控成效。同时，我们仍需不断学习，落实实验室的软硬件升级工作，进一步加强对新发传染病的防控能力。”