J WATCH评出2010年度消化10大研究

      《期刊扫描》（J Watch） 是一本内容选自重要医学期刊并有专家点评的医学通讯，与《新英格兰医学杂志》出自同一出版机构。

　　2010年12月29日，J Watch编辑部梳理了2010年度消化疾病领域发表的研究，最终评出10项最具影响力研究，现介绍如下。

　　1. PPI不能使喉咽反流获益

　　香港学者1项随机安慰剂对照研究显示，质子泵抑制剂（PPI）雷贝拉唑治疗喉咽反流（LPR）患者可改善其胃食管症状而非咽喉症状。研究纳入 82例因LPR就诊患者，结果显示，与安慰剂组相比，第6周和第12周，雷贝拉唑组平均反流症状指数（RSI）显著改善。该研究发表于《临床胃肠病学和肝脏病学》[Clin Gastroenterol Hepatol 2010, 8（9）：70]。

　　副主编戴维·约翰逊（David A. Johnson）点评： RSI改善是胃食管反流（GERD）典型症状改善，而咽部检查结果没有改善。

　　2. 早期TIPS治疗进展期肝硬化的疗效优于药物治疗

　　西班牙学者的1项多中心随机对照研究结果显示，对进展期肝病曲张静脉出血初次治疗失败的高危及预后差患者，早期经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）可令其获益。该研究发表在《新英格兰医学杂志》[N Engl J Med 2010，362（25）：2370]。

　　研究纳入63例肝硬化静脉曲张初次出血患者，内镜检查证实为活动性出血，其中42例为酒精性肝硬化。患者随机分为药物加内镜下套扎术（EBL）组和早期TIPS组。早期TIPS组在内镜证实为活动性出血后72小时内施行TIPS术。随访16个月。结果显示，药物+EBL组再出血或止血失败例数多于早期TIPS组（14例对1例，P=0.001），生存率亦低于早期TIPS组（61%对86%）。两组不良事件发生率类似。

　　副主编阿蒂夫·扎曼（Atif Zaman）点评：早期TIPS在酒精性进展期肝病出现静脉曲张出血的患者中疗效优于最佳的药物治疗。但这一结果尚不能推广至其他病因的肝硬化人群。

　　3. 布地奈德治疗儿童嗜酸性粒细胞性食管炎疗效满意

　　美国学者1项随机双盲安慰剂对照研究结果显示，口服布地奈德混悬液（OVB）可有效治疗儿童嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）。研究纳入24例患儿，随机分为OVB组和安慰剂组，共治疗3个月。全部患儿同时口服PPI。

　　结果显示，OVB组患儿87%食管嗜酸细胞峰值<6个/高倍视野（HPF）,治疗前后平均嗜酸细胞计数分别为66.7个/HPF和4.8 个/HPF, 症状、内镜表现和组织学评分均显著改善（图1、2）。单独PPI治疗并不能改善症状或食管嗜酸细胞计数。该研究发表在《胃肠病学》 [Gastroenterology 2010 ，139（2）：418]。

　　副主编戴维·约翰逊点评: 局部激素治疗在降低食管嗜酸细胞计数的同时，还可改善症状、内镜和组织学表现。但须进一步研究明确其疗效持续时间。

　　4. 更多不利数据显示结肠镜筛查不能惠及右侧结肠

　　德国学者的单中心横断面研究显示，结肠镜筛查对进展期肿瘤发生的保护作用仅限于左半结肠，并不能惠及右半结肠。研究纳入3287例进行筛查性结肠镜检查的受检者。结果显示，之前接受过结肠镜检查者检出进展期肿瘤的百分率较低（6.1% 对11.4%），仅限于左半结肠。校正后进展期新生物发生比分别为，盲肠和升结肠为0.99，肝曲和横结肠为1.21，脾曲和降结肠为0.36，乙状结肠为0.29，直肠为0.07。该研究发表在《国立癌症研究所杂志》[J Natl Cancer Inst 2010 ，102（2）：89]。

　　副主编道格拉斯·雷克斯（Douglas K. Rex）点评：尽管该研究存在局限，但为结肠镜检查对于左半结肠罹患结肠癌的保护作用优于右半结肠又添新证据。

　　5. 利福昔明维持肝性脑病缓解

　　美国学者1项为期6个月的随机双盲安慰剂对照研究显示，利福昔明较安慰剂更有效减少肝硬化患者肝性脑病（HE）发作。该研究发表在《新英格兰医学杂志》[N Engl J Med 2010 ，362 （12）：1071]。

　　研究纳入295例肝硬化患者均为在研究前6个月曾有2次HE发作，入组时处于缓解期，终末期肝病模型（MELD）评分<25。其中利福昔明组140例，安慰剂组155例。每组约有91%的患者在基线时和研究期间同时服用乳果糖。结果显示，随访结束（第186天）时，利福昔明组HE发作次数少于安慰剂组（22.1%对45.9%），利福昔明组因HE住院比例也低于安慰剂组（13.6%对 22.6%）。两组间不良事件发生率类似。

　　副主编阿蒂夫·扎曼点评：此研究提示利福昔明可纳入HE治疗策略，与之前小型随机研究不同的是，在治疗HE急性发作方面，利福昔明至少与乳果糖同样有效。

　　6. 标准方案加入telaprevir可提高丙肝患者SVR率

　　美国学者的一项Ⅱ期研究显示，利巴韦林、telaprevir （TEL）联合聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）的三联方案对于经治的丙肝病毒（HCV）基因1型患者可获得较高的持续病毒学应答（SVR）率。该研究发表在《新英格兰医学杂志》 [N Engl J Med 2010，362（14）：1292]。

　　研究纳入经治的HCV基因1型患者453例，随机分为4组，T24PR48组为TEL给药24周，PEG-IFN加利巴韦林给药48 周；T12PR24组为TEL给药12周，PEG-IFN加利巴韦林给药24周；T24P24组为TEL加PEG-IFN共给药24周；对照组为PEG- IFN加利巴韦林给药48周。结果显示，TEL各组停药24周时 SVR率均显著高于对照组，分别为T24PR48组53%，T12PR24组 51%，T24P24组24%，对照组14%。

　　副主编阿蒂夫·扎曼点评：对于经治的HCV基因1型感染者，在PEG-IFN+利巴韦林标准方案中加入TEL能提高其SVR率。但须明确该方案的耐药率和停药率。

　　7. 内镜检查者的专业性与结肠癌漏检相关

　　加拿大学者研究发现在95116例住院进行结肠镜检查者中，由普通外科医师施行结肠镜检查者，此后发生结直肠癌（CRC）的危险高于专科医师施行该项检查者（危险比 为1.39），非胃肠专科医师施行结肠镜检查后的CRC危险也有增高（危险比1.28）。研究发表在《临床胃肠病学和肝脏病学杂志》[Clin Gastroenterol Hepatol 2010，8（3）：275]。

　　副主编道格拉斯·雷克斯点评：这是第3项证实非胃肠专科医师施行结肠镜检查的CRC漏检率高于胃肠专科医师的大型研究，也是第2项将研究扩展至普通外科医师的研究，再次强调了结肠镜检查医师的恰当训练和持续改善检查质量的重要性。

　　8. 预防肝硬化首次曲张静脉出血单用β受体阻滞剂优于联合治疗

　　我国台湾学者在《肝脏病学》[Hepatology 2010，52（1）：230]发表的研究显示，对于肝硬化既往无出血史患者，单用β受体阻滞剂预防首次出血的效果优于其联合EBL治疗。研究纳入患者140例，分单药组（纳多洛尔）和联合组（联合EBL治疗）。中位随访26个月。结果显示，联合组与单药组的首次出血率（14%对13%）、上消化道出血率（26%对18%）和死亡率（均为23%）类似。两组不良事件无显著性差异。

　　副主编阿蒂夫·扎曼点评：联合治疗在预防首次出血方面并未显示出优势，且不良反应有所增多。因此，在预防初次出血时不推荐联合治疗。

　　9. 下午接受结肠镜检查患者晨间一次肠道准备效果满意

　　美国学者发现，与分次肠道准备（前日晚间给予一半肠道准备，检查当天完成另一半肠道准备）相比，晨间1次肠道准备的肠道清洁度均等，耐受性更好。研究纳入116例拟下午行结肠镜检查患者，随机分为晨间1次肠道准备（AM）组和晚间/晨间组。

　　结果显示，AM组和晚间/晨间组全结肠准备满意率分别为92%和94%，右半结肠肠道准备满意率分别为93%和92%。AM组腹痛发生率低，睡眠质量更佳，对之前的工作影响更小。该研究发表在《美国胃肠病学杂志》[Am J Gastroenterol 2010，105（9）：1954]。

　　副主编道格拉斯·雷克斯点评：仅从肠道准备效率看，该研究意义重大，晨间1次肠道准备可提高下午接受结肠镜检查患者的耐受性。

　　10. 食管扩张与饮食管理对于成人EoE患者有效

　　来自美国的1组16例成人EoE患者长期治疗资料证实了食管扩张和其他医疗策略的有效性。患者治疗方案为PPI治疗15例，食管扩张13例，限制性饮食1例，局部氟替卡松（吞咽式）治疗1例。

　　结果显示，接受随访的10例患者中，8例在随访22个月间无症状。平均咽下困难评分由2.1降至0.3。从基线时间到随访结束，食管近端和远端的每个高倍视野的平均嗜酸细胞计数均无显著改变。除1例外，内镜下患者食管黏膜无变化。该研究发表在《食管疾病》 [Dis Esophagus 2010，23（5）：377]。

　　副主编戴维·约翰逊点评：成人EoE患者应该比儿童患者对治疗干预的需求低。食管扩张可显著改善症状，详细特殊的饮食指导对患者也非常有帮助。但仍须更多资料以明确EoE最佳长期医疗策略。