[金陵肺癌论坛]肺微小结节影像学诊断原则与处理流程
2017-01-12 肿瘤瞭望 肿瘤瞭望
2016年12月9日~11日，由解放军南京总医院主办的第九届金陵肺癌论坛在南京国际会议中心召开，大会邀请了众多国内知名专家分别对2016年肺癌热点、难点进行年度盘点。复旦大学附属华东医院张国桢教授为我们做了题为肺微小结节影像学诊断原则与处理流程的报告，现将内容整理如下，与读者共飨。目前肺癌筛查大多应用低剂量CT，低剂量CT的辐射剂量为0.06mSv，约为3张胸片的X线剂量。应用低剂量CT筛查后
目前肺癌筛查大多应用低剂量CT，低剂量CT的辐射剂量为0.06mSv，约为3张胸片的X线剂量。应用低剂量CT筛查后，Ⅰa期肺癌的发现率从35.1%提高至93.0%。有研究显示，低剂量CT筛查偶然发现的肺结节，可以分为三类：实性结节、部分实性结节、磨玻璃结节。实性及部分实性结节又分为三种情况：≤4mm的称为粟粒样结节，可暂时不处理；5～9mm的称为微结节，建议抗炎治疗，2个月后复查CT；≥10～20mm的称为小结节，建议抗炎治疗，2个月后复查作增强CT。同样的，磨玻璃结节也分三种情况处理：≤4mm的磨玻璃结节暂可不处理；5～9mm的磨玻璃结节建议观察肿瘤血管；≥10～20mm的磨玻璃结节则需谨慎鉴别良恶性[1]。2016年，国际肺癌研究协会（IASLC）的肺癌TNM分期作了详细的规定[2]，具体分期如下。
Tis, adenocarcinoma in situ; T1a(mi), minimally invasive adenocarcinoma
新的分期将IA期细分为IA1、IA2、IA3，强调了识别早期肺癌的重要性。有数据显示，不同期别肺癌（第七版UICC的TNM病理分期标准）五年生存率如下：
新的分期将IA期细分为IA1、IA2、IA3，强调了识别早期肺癌的重要性。有数据显示，不同期别肺癌（第七版UICC的TNM病理分期标准）五年生存率如下：
我们观察到O期（原位癌Tis）肺癌的 5-10 年生存率高达100%，IA期肺癌(包括MIA)五年生存率达73%，可见识别早期肺癌可大大提高肺癌患者的生存率，因此把握好肺原位腺癌（AIS）及微浸润性腺癌（MIA）的影像诊断很关键，力争将肺癌扼杀在0期。
在0期微小肺癌的CT影像诊断中，传统的肺癌影像诊断标准（如分叶、毛刺、胸膜凹陷等）已经不适用。根据亚厘米微小肺癌的肿瘤生物学发展行为，形成新的综合性诊断技术方案，新方案强调：1. 影像诊断的新标准；2.CT技术的新模式；3.处置原则的新理念。以下分别阐述这三方面。
在0期微小肺癌的CT影像诊断中，传统的肺癌影像诊断标准（如分叶、毛刺、胸膜凹陷等）已经不适用。根据亚厘米微小肺癌的肿瘤生物学发展行为，形成新的综合性诊断技术方案，新方案强调：1. 影像诊断的新标准；2.CT技术的新模式；3.处置原则的新理念。以下分别阐述这三方面。
一、影像诊断的新标准
0 ～ IA1期微小肺癌影像诊断上的新标准：1.“肿瘤血管”，肿瘤微血管CT成像征或称肿瘤微血管移动-联通征。2.微小肺癌的血供具随机性，可以是肺动脉，肺静脉，支气管动脉来源。3.(与传统观点不同)增强CT扫描对于判断微小肺癌的影像诊断非常重要。0期微小肺癌影像诊断也具有新的标准：磨玻璃结节（GGN）+肿瘤微血管CT成像征可以考虑原位腺癌的诊断。换言之，对0 ～ IA1期微小肺癌（5～9mm的磨玻璃结节），要作出精确的CT诊断就应该强调使用图像后处理的方法寻找与发现肿瘤的微血管，才能解决微小肺癌的影像诊断问题[3,4] 。
二、CT技术的新模式
二、CT技术的新模式
肿瘤微血管CT成像征 (肿瘤微血管移动-联通征)：众所周知，恶性肿瘤继续生长必须依赖于血管的生成，因此恶性肿瘤的新生血管非常丰富，血管与血管之间广泛吻合联通成网。它们会经历三个阶段：少（乏）血管期：肿瘤体积小，无直接血供；外源性血管生成期：癌细胞释放血管生成因子刺激肿瘤周围的毛细血管长出血管芽；内源性血管生成期：毛细血管芽长大成血管后可移动进入肿瘤并与肿瘤内原已存在的微血管相互吻合再形成丰富的血管网。恶性肿瘤发展演变时间的长短取决于肿瘤血管的粗细多寡，因此我们可以用肿瘤血管的有无来对肿瘤作出明确的判断。那么如何才能发现肿瘤血管呢？当前观察CT横断面图像的传统模式往往不能发现肿瘤供血的血管，这就不能满足临床要求。对肺微小结节≤1mm的增强CT横断面图像应使用三维后处理技术的新模式才可发现这些肿瘤的微血管；换言之，采用多平面图像重组（multi-planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重组（curved planar reformat，CPR）、容积再现（volume rendering technique，VRT）等二维、三维图像后处理的方法才能找到与发现肿瘤的微血管，这就极大地提高了对微小肺癌，特别是AIS与MIA影像诊断的精准性[3,4]。因此，当磨玻璃结节（GGN）内部及周围不出现内/外源性的肿瘤微血管结构时，做薄层CT增强扫描就成为了必不可少的诊断步骤，再加上图像后处理MIP、CPR才能解决微小肺癌的影像诊断问题。若在CT薄层平扫中病灶内已出现了内源性的肿瘤微血管结构时，就不必要再作增强扫描。同理，在CT薄层横断面图像上已可显示外源性移动的肿瘤微血管时，也可以不作增强扫描。
三、处置原则的新理念
三、处置原则的新理念
对于0 ～ IA1期微小肺癌，专家强调诊治端口要前移，重点必须在零期。为此提出了“四抓”“四增”新理念。“四抓”:抓早（0期 Tis）、抓小（亚厘米肺癌） 、抓准（术前正确定性定位）、抓好（胸外、放射、病理科协作，提高5mm微小病灶病理取材准确性）。“四增”:增大，增密，增强，增粗（肿瘤血管），即在GGN随访期间,一旦出现病灶增大；有实性出现增密；结节有增强;有移动血管增粗这“四增”时,应停止随访,建议作手术（VATS）,以免延误早期肺癌的诊治。所以极需要把握好“四抓”“四增”新理念以及AIS的影像及病理诊断，提高0期肺腺癌的检出率，及早启动干预，保证患者的生活质量和寿命，将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌五年生存率的关键所在。
接着张国桢等教授概括了微小肺癌CT形态新的10种分型及演变转化规律。对肺癌病灶的影像分析要点可概括为“五定”，即定位、定量、定形、定性、定级。其中定位置、定数量、定级别（TNM分期）都必须是在对肺分叶、分段及纵隔淋巴结分组解剖结构熟知的基础上才能判断无误。定形、定性则是依靠肿瘤的形态学、功能学的特征来完成的。在肺腺癌发生、发展过程中的早期阶段，其发生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也可以是在呼吸性细支气管、肺小叶支气管等各种不同的部位，这就可以造成肿瘤有各不相同的影像形态。又由于肿瘤在不同区域的发展往往常是不同步的，在同一肿瘤的某些区域可以表现出停滞不前的状态，在另外区域则表现出退缩状态,又有些区域还可表现出很活跃的状态，这同样也可以造成肿瘤有各不相同的影像形态。这两个病理基础就造成肺腺癌在CT影像上可以呈10种类型的形态改变，从而才能对微小结节肺癌作出精准的CT诊断。
综上，肺微小结节影像学诊断原则与处理流程概括如下图：
接着张国桢等教授概括了微小肺癌CT形态新的10种分型及演变转化规律。对肺癌病灶的影像分析要点可概括为“五定”，即定位、定量、定形、定性、定级。其中定位置、定数量、定级别（TNM分期）都必须是在对肺分叶、分段及纵隔淋巴结分组解剖结构熟知的基础上才能判断无误。定形、定性则是依靠肿瘤的形态学、功能学的特征来完成的。在肺腺癌发生、发展过程中的早期阶段，其发生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也可以是在呼吸性细支气管、肺小叶支气管等各种不同的部位，这就可以造成肿瘤有各不相同的影像形态。又由于肿瘤在不同区域的发展往往常是不同步的，在同一肿瘤的某些区域可以表现出停滞不前的状态，在另外区域则表现出退缩状态,又有些区域还可表现出很活跃的状态，这同样也可以造成肿瘤有各不相同的影像形态。这两个病理基础就造成肺腺癌在CT影像上可以呈10种类型的形态改变，从而才能对微小结节肺癌作出精准的CT诊断。
综上，肺微小结节影像学诊断原则与处理流程概括如下图：
其他关于微小细胞肺癌的影像诊断及应对策略可参见张国桢等主编 北京人民军医出版社 2015年出版的《微小细胞肺癌--影像诊断与应对策略》一书。
参考文献：
1. Hansell DM et al. Fleischner society:glossary of terms for thoracic imaging. Radiology, 2008, 246(3):697-722
2. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：39-50
3. Gao F, Li M, Ge X :Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessel[J] .Eur Radiol ,2013,23:3271-3277.
4. 李铭,高丰,吕帆真,等. 肺微小磨玻璃结节标本充气下ＣＴ引导下穿刺定位.放射学实践,2014，29(4)：444-446.
参考文献：
1. Hansell DM et al. Fleischner society:glossary of terms for thoracic imaging. Radiology, 2008, 246(3):697-722
2. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：39-50
3. Gao F, Li M, Ge X :Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessel[J] .Eur Radiol ,2013,23:3271-3277.
4. 李铭,高丰,吕帆真,等. 肺微小磨玻璃结节标本充气下ＣＴ引导下穿刺定位.放射学实践,2014，29(4)：444-446.
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#影像学诊断#
85
#小结节#
70
有用。。。。
91
有用。。。。
95