下肢静脉曲张诊断要点和治疗手段

静脉曲张的诊断

1.诊断标准

（1）有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史。

（2）患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。 

（3）深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。

（4）超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。

（5）可伴有色素沉着、出血、溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症。

2.体格检查

传统的体格检查方法包括大隐静脉瓣膜试验（屈氏试验）、深静脉通畅试验（潘氏试验）和交通静脉瓣膜功能试验（pratt试验），此类检查手段仅可用于初步评估下肢静脉功能，不能作为诊断依据。

3.辅助检查

（1）血管彩色多普勒超声。

（2）数字减影血管造影（DSA）、顺行性静脉造影。

（3）计算机断层扫描静脉成像（CTV）/磁共振静脉成像（MRV）。

目前，彩色多普勒超声是诊断下肢静脉曲张的首选辅助检查方法。计算机断层扫描静脉成像/磁共振静脉成像可用于静脉阻塞性疾病和先天性静脉疾病的诊断，对于肿瘤性病变或外源性压迫尤其适用。

下肢静脉曲张的分期

美国静脉论坛（AVF）国际专家特别委员会于1994年首次提出CEAP静脉分类系统。此系统依据临床症状、病因学、解剖学和病理生理学进行分级。C0级：没有明显或可触及的静脉疾病迹象；C1级：会有毛细血管扩张，有点像“蜘蛛腿”；C2级：有浅静脉曲张，典型的“蚯蚓腿”；C3级：发生水肿；C4级：出现色素沉着、营养障碍等反应；C5级：出现皮肤溃烂；C6级：存在未愈合的溃疡。

通常情况下，C1、C2级以非手术治疗为主，通过药物、减压等方式缓解症状。C3、C4、C5、C6级以手术治疗为主，尤其是出现色素沉着、湿疹、溃疡，应尽早手术。

静脉曲张的治疗

1.治疗目的

改善症状和外观、减轻水肿、改善脂肪性硬皮病和治愈溃疡，防止发生深静脉血栓及脱落栓塞和曲张静脉破裂出血等。

2.治疗手段

针对静脉曲张疾病的主要治疗手段包括药物治疗、压力治疗、硬化剂治疗和手术治疗。重度下肢静脉曲张，可通过非手术方法或微创手术、外科手术等方法治疗。近年来，药物治疗的重要性逐渐受到重视，药物联合压力治疗和（或）手术的综合治疗成为新的趋势。

3.药物治疗

药物治疗主要是静脉活性药物（VADs）。VADs的主要作用机制：（1）降低毛细血管通透性，抗炎、抗渗出；（2）保护静脉，提高静脉弹性，增加静脉张力；（3）抗氧自由基，保护受损伤的组织细胞。主要作用：缓解静脉性水肿、软组织肿胀、疼痛、血栓性静脉炎等临床症状。

01 可用于下肢静脉曲张的口服药

药物在下肢静脉曲张的保守治疗中发挥重要作用。从国际通用的循证医学指南来看，最常用的为静脉活性药物。共同机制：（1）降低毛细血管通透性，抗炎、抗渗出；（2）保护静脉，提高静脉弹性，增加静脉张力；（3）抗氧化自由基，保护受损伤的组织细胞。

黄酮类药物  黄酮类药物在众多国内外指南和专家共识中获得较高级别的推荐。常用药物为地奥司明，可提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流量，具有独特的静脉抗炎作用，抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用。

七叶皂甙类  具有降低毛细血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。主要成分为七叶素和马栗种子提取物，国内外应用广泛。

香豆素类  香豆素来源于草木犀植物提取物。香豆素类的代表药物是消脱止-M，其通过降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。

目前药物治疗能减轻患者临床症状，不能预防、逆转或治愈下肢静脉曲张，仅可作为硬化剂治疗和手术治疗后的辅助治疗。

02 可用于下肢静脉曲张的外用药

激素乳膏  目的：缓解皮肤症状，如瘙痒、皮屑等。

药物治疗能有效减轻患者的症状，特别是静脉曲张严重的患者、暂时不想接受手术治疗的患者、甚至是合并症明显的深静脉功能不全的患者，可以考虑用药物控制病情与症状。

另外，通过外界机械性加压，增强肌肉挤压收缩、促进静脉回流，如弹力袜、强力绷带等，同时配合药物治疗，也可起到一定的效果。

如果静脉曲张较为严重，诊断明确且无禁忌证者可实行手术治疗。比如，大隐静脉高位结扎及剥脱术、硬化剂注射治疗或者点状切口的剥脱手术等。总之，临床应根据患者静脉曲张的具体情况采取最合适的治疗方法。

参考：

[1]梅家才,郑月宏.原发性下肢浅静脉曲张诊治专家共识（2021版）[J].血管与腔内血管外科杂志,2021,7(07):762-772.DOI:10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2021.07.02.