晚期肿瘤患者出现恶心呕吐怎么办？一文教你如何选择治疗药物

恶心呕吐是是肿瘤药物治疗常见的不良反应，也见于非特定治疗。晚期肿瘤的恶心呕吐很常见，常伴厌食、疼痛、焦虑、疲劳、抑郁、呼吸困难等，可致脱水、营养缺乏、吸入性肺炎、电解质紊乱、窒息甚至死亡等。

晚期肿瘤非治疗性恶心呕吐指除特定治疗（如放化疗、靶向治疗、免疫治疗、手术）外所致的恶心和呕吐，如脑转移、颅内压增高、使用阿片类药物、肠梗阻等。《晚期肿瘤患者非治疗性恶心呕吐中西医治疗专家共识》（2022年）推荐，其治疗策略主要包括病因治疗和经验性药物治疗。其中病因治疗包括：胃肠减压、胃造瘘、手术缓解肠梗阻引起的呕吐，行腹腔置管引流；减轻腹腔压力缓解恶性腹水导致的恶心呕吐；糖皮质激素治疗颅内压增高导致的呕吐等。经验性药物治疗为先选择一类止吐药物治疗，若无效更换或联用其他药物。

止吐药物是非治疗性恶心呕吐的常用药物，根据作用机制不同，其可分为5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素、NK-1受体拮抗剂、非典型抗精神病药物、多巴胺受体拮抗剂、苯二氮？类药物（BZDs）、吩噻嗪类药物、M胆碱受体拮抗剂等（具体见表1）。

表1 常用止吐药物

一. 晚期肿瘤患者非治疗性恶心呕吐的用药

多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺、抗多巴胺药物（如氟哌啶醇、奥氮平）是治疗晚期肿瘤非治疗相关性恶心呕吐的首选药物。对一线药物无反应者可考虑更换或联用5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂，糖皮质激素可作为替代用药。脑转移或肠梗阻所致恶心呕吐可选用糖皮质激素地塞米松。

（1）5-HT3受体拮抗剂

5-HT3受体拮抗剂止吐有效，常用于预防放化疗引起的恶心呕吐。

昂丹司琼用于肝功能中重度者≤8mg/d。格拉司琼、昂丹司琼、多拉司琼可致致命性心律失常、QT间期延长。慎用于先天性长QT间期综合征、心脏传导间期尤其是QT间期延长者。

（2）多巴胺受体拮抗剂

多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺止吐有效，常用于预防放化疗引起的恶心呕吐。

甲氧氯普胺可引起锥体外系反应、高泌乳素血症，致泌乳、乳房胀痛、月经不调等。禁用于机械性肠梗阻或穿孔、胃肠道出血者。

（3）NK-1受体拮抗剂

NK-1受体拮抗剂通过阻断P物质而发挥强效止吐作用，可用于治疗急性和延迟性放化疗所致的恶心呕吐。

使用西沙必利、匹莫齐特、特非那定、阿斯咪唑者禁用阿瑞匹坦。

（4）糖皮质激素

如地塞米松，其在控制急性和延迟性CINV有效，同时可有效的降颅内压、减轻水肿，可用于颅内压升高所致的呕吐。

可引起低钾血症、消化道出血、高血糖、骨质疏松、感染等。禁用于新近胃肠吻合术后、活动性溃疡、较重的骨质疏松及抗微生物治疗未能控制的感染者等。

（5）抗精神病药物

晚期肿瘤恶心症状可使用镇静剂，如奥氮平、氟哌啶醇。

奥氮平有稳定情绪、抗焦虑作用，可用于预防急性和延迟CINV，能迅速改善恶心、食欲减退、疲劳。可引起血糖血脂异常、头晕、低血压、白细胞减少、关节痛等。禁用于已知有窄角型青光眼危险者。

氟哌啶醇镇吐作用强，还可镇静，可用于治疗恶心呕吐。可引起Q-T间期延长、心动过速/过缓、血压异常、锥体外系反应、癫痫大发作、高催乳素血症、运动障碍等。禁用于基底神经节病变、帕金森综合征、帕金森病、骨髓抑制、严重中枢神经抑制状态、重症肌无力、青光眼者。

二. 不适合手术的肠梗阻所致恶心呕吐的用药

盆腔或腹部肿瘤如晚期卵巢肿瘤或消化道肿瘤易出现恶性肠梗阻，表现为持续的恶心、间歇性呕吐、腹部绞痛、腹胀，不适合手术治疗。

不适合手术的肠梗阻患者初始治疗可选用抗分泌物、止吐药物。可选用抗分泌药物奥曲肽联合止吐药物（如格拉司琼、甲氧氯普胺），若上述治疗无效可考虑抗胆碱药物东莨菪碱联合止吐药物。

（1）抗分泌剂

使用止吐药物后仍有较重呕吐，可合用抗分泌药物如丁溴东莨菪碱或奥曲肽。

东莨菪碱为抗胆碱药物，可解痉、止吐，可用于暴发性/难治性恶心呕吐的治疗。可引起口干、眩晕、皮肤潮红、灼热、烦躁、兴奋、惊厥、谵语、视力调节障碍、嗜睡、心悸、头痛、瞳孔散大等。器质性幽门狭窄、严重心脏病、麻痹性肠梗阻、青光眼者禁用。前列腺肥大者慎用。

奥曲肽为生长抑素类似物，可改善肠梗阻所致恶心呕吐的程度，并显着减少消化道分泌，推荐为恶性肠梗阻所致恶心呕吐的一线用药。可引起腹泻、恶心、腹痛、便秘、胃肠胀气、胆石症、头痛、头晕、高血糖、乏力、低血糖等。胆石症、胰腺功能异常者慎用。

（2）止吐药物

止吐药物建议选用多种作用机制的药物。若一种药物不能充分控制恶心呕吐，需选用作用于不同受体的药物。

多巴胺受体拮抗剂一般兼有止吐和促胃肠动力作用，甲氧氯普胺可促进胃排空、增强胃肠运动，改善恶心、呕吐，可用于早期、部分肠梗阻，避免用于完全性梗阻或绞痛。完全性梗阻或绞痛时可考选用虑氟哌啶醇，其可改善不完全性肠梗阻的恶心呕吐。

糖皮质激素如地塞米松可与止吐药物、抗分泌药物同用，可缓解恶心、呕吐、腹痛，其联合雷尼替丁可用于减少胃肠道分泌。

奥氮平可与5-HT、多巴胺、毒覃碱、肾上腺素、等多种神经递质相结合，能止吐，可有效改善不完全性肠梗阻的恶心呕吐。

三. 药物所致的恶心呕吐

药物如阿片类药物、抗生素、抗真菌药物、抗惊厥药物、地高辛、铁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、多巴胺激动剂、三环类抗抑郁药物、非甾体类消炎药物（NSAIDs）可致呕吐，其中阿片类药物、抗生素、抗惊厥药物、地高辛、铁剂、NSAIDs所致的呕吐可较好逆转。阿片类药物是晚期肿瘤常用镇痛药物，其所致恶心呕吐的可在5-7d后耐受，部分可能持续存在，止吐药物可选用5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、奥氮平等。

参考文献

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