血小板“危急值”，是什么欺骗了我们？

前 言

血小板是血液中最小的细胞，主要参与止血与凝血过程，是血常规检测中要监测的重要指标之一，血小板增多主要见于一些骨髓增生性疾病、急性大出血、急性溶血和急性化脓性感染等，我科结合临床设置的血小板检测上限危急值为＞1000×109/L。对于血常规检查中的异常结果，我们通常会检查标本性状并结合复检规则进行复检，本案例就源于不寻常的标本性状和血小板“危急值”结果。

案例经过

某个气温骤降的早晨，我们收到全科医学科一位患者的血常规、血沉和凝血检查标本，我们发现：血沉标本呈混合乳白色无流动性状，无法混匀；血常规红细胞相关指标异常，血小板结果触发危急值报警为1270×109/L（如图1），检查标本性状可见细沙状颗粒感（如图2）；凝血标本3500rpm/min离心10min后，发现血细胞层和血浆层之间可见一层白色“猪油状”物质（如图3）。我们不禁产生了疑问，是什么导致了标本性状的异常？会是冷凝集吗？血常规结果可信吗？

图1 孵育前血常规结果

图2 孵育前血常规标本性状

图3 孵育前凝血标本性状

带着疑问，我们踏上了探寻“危急值”背后真相的旅程。

我们先查阅了该患者的病历：患者，女，57岁，入院前10+天，鼻部少量出血后自行止血，夜间休息时仍有鼻腔出血，量达100mL，口内吐出血凝块，感气紧、乏力，乏力以下肢为重，院外检查“RBC 2.17x1012/L，HGB 67g/L”，我院以“反复四肢乏力10+天”收治患者入院，初步诊断为“四肢乏力待诊：重度贫血？”。查体发现全身皮肤色泽正常，眼睑正常，结膜苍白，口唇皮肤苍白，粘膜颜色正常，舌淡红，双手甲床颜色苍白。

随后，我们查阅了患者同时送检的生化检查的结果，如图4。

图4 生化检测结果

结合生化检测结果、离心后凝血标本上层血浆清亮和患者病历情况，我们暂时排除了该标本为脂血标本和因透析使用抗凝剂导致性状改变的可能性。考虑到当日气温较低（＜20℃）、患者生化检测结果球蛋白和β2微球蛋白升高，但不同于我们常规遇到的冷凝集现象，该患者标本多种抗凝剂血液均出现“猪油状”血浆现象，我们将患者标本置于37℃孵育一定时间后再检测。

孵育后，血沉标本管中血浆清亮、乳白色消失，血液恢复流动性，充分混匀后立即上机测得血沉结果为158mm/h（参考值0-20mm/h），仪器测定温度为37℃，取出时上清清亮且有流动性，但室温放置一段时间后血沉标本上清又变为乳白色且失去流动性，如图5。

图5 检测结束室温放置后血沉标本性状

孵育后，血常规标本细沙状颗粒感消失，立即混匀上机检测并进行自动推片，随后我们又进行了手工推片（此时混匀标本已再次出现细沙状颗粒感）。分析孵育后立即上机检测标本血常规结果，RBC、HGB与患者入院前的院外结果相符合，MCV、MCH、MCHC、PLT等结果恢复正常，如图6；孵育后立即自动推片的血片中红细胞散在分布，细胞形态也较为正常，如图7左图，而随后手工推片的血片中红细胞可见缗钱状排列，细胞形态出现异常，且可以看到不定形的蓝紫色物质，如图7右图。

图6 孵育后立即上机检测血常规结果

图7 孵育后立即上机推片（左）和人工推片（右）结果

结合孵育后的检测结果和血涂片结果，我们立即与临床医生电话沟通了解患者用药情况，并向医生反馈患者标本性状、处理过程及检查结果等情况，沟通我们的考虑并建议补充其他检查以进一步确定造成患者血浆性状改变的原因。

次日，医生补充骨髓细胞学检查，结果如图8，结果提示：骨髓增生明显活跃，浆细胞占24.5%，胞体大小不均，形态异常，易见双核和畸形核浆细胞，考虑多发性骨髓瘤。

图8 骨髓涂片

最终，我们结合骨髓细胞学检查结果和血常规检查结果，推测该患者血浆性状改变和血小板假性升高成“危急值”与该患者可能罹患多发性骨髓瘤有关。

案例分析

多发性骨髓瘤是骨髓中单克隆浆细胞积聚引起的血液恶性肿瘤，约占所有肿瘤的1%，是发达国家第二大血液肿瘤，它会产生M蛋白，患者存在包括高钙血症、肾功能受损、贫血和骨破坏等复杂的器官功能障碍，约有70%的多发性骨髓瘤患者在发病期间会伴随贫血发生。

多发性骨髓瘤患者也可能会伴有冷球蛋白增多，冷球蛋白可在0~4℃发生沉淀，37℃时发生溶解，在低温下冷球蛋白沉淀使不定形有形物质增多可能导致血常规检测中血小板数量假性升高。

回顾本案例，在处理过程中，我们首先关注到了患者标本性状的异常，结合生化结果、离心后上清和患者病历首先排除了脂血和透析原因导致的可能。通过查阅资料并结合既往遇到的胶冻状血清标本情况，这类标本常见原因主要有：温度过低影响血清析出、浆细胞疾病引起的免疫球蛋白增多和血液透析患者使用抗凝剂等。

结合患者查体、生化结果和当日气温等情况综合考虑，我们更倾向于温度过低影响血清析出和浆细胞疾病引起免疫球蛋白增多导致的可能性。随后，我们对标本进行孵育后再检测，结合检测结果和涂片结果，我们查阅相关资料考虑是否存在冷球蛋白或浆细胞疾病相关的免疫球蛋白引起的该患者标本性状改变并引发了患者血小板异常升高。

最终通过与医生及时沟通，对患者进行了补充检查，初步找到了患者标本血浆性状改变和血小板“危急值”的病因，但由于该患者骨髓细胞学检查结果考虑多发性骨髓瘤后便要求出院到上级医院明确病因和治疗，未在本院补充其他相关检查进行最终确诊，给本案例留下了一些遗憾。

总 结

在本案例中，我们从临床标本的性状异常和检测结果异常出发，查阅资料、与临床及时沟通反馈，最终初步找到了患者病因。我们也体会到作为检验人日常工作中保持责任心、多思考，及时与临床进行良好的沟通，不仅能让我们丰富工作经验和临床知识储备，还能帮助我们为患者提供准确有效的检验、与临床建立更友好有效的互信合作。

参考文献

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