T12椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后椎管内硬膜外血肿1例
2018-12-18 白有海 实用骨科杂志
61岁女性患者，以“外伤后致腰背部疼痛活动受限1d”为主诉就诊。患者1d前在家不慎摔倒，臀部着地致伤腰背部，当时即感腰背部疼痛，四肢皮肤感觉麻木、尚能站立行走。在家服药休息，疗效差，疼痛加重来院。查体：T12椎体处后凸畸形，椎旁肌痉挛，胸椎因疼痛活动受限，T12椎体压痛（＋），叩击痛（＋）。左右侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、胫前肌、足足母伸肌Ⅴ级。颈部、躯干、四肢浅感觉、深感觉正常。股四头肌反射
病例资料
61岁女性患者，以“外伤后致腰背部疼痛活动受限1d”为主诉就诊。患者1d前在家不慎摔倒，臀部着地致伤腰背部，当时即感腰背部疼痛，四肢皮肤感觉麻木、尚能站立行走。在家服药休息，疗效差，疼痛加重来院。查体：T12椎体处后凸畸形，椎旁肌痉挛，胸椎因疼痛活动受限，T12椎体压痛（＋），叩击痛（＋）。左右侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、胫前肌、足足母伸肌Ⅴ级。颈部、躯干、四肢浅感觉、深感觉正常。股四头肌反射（＋＋），膝反射（＋＋），踝反射（＋＋）。Babinski征（－），Kerning征（－）。直腿抬高试验（－），加强试验（－）。
胸椎X线示T12椎体呈楔形改变，压缩3／5（见图1）；CT示T12椎体压缩性骨折（见图2）；MRI示T12椎体压缩骨折并骨髓水肿（见图3）。患者既往有高血压病史多年，一直口服药物治疗，入院血压140／70mmHg。诊断：T12椎体压缩性骨折，高血压2级。平卧硬板床，给予消肿、活血、抗凝等治疗。白细胞计数4．53×109／L，红细胞计数5．9×109／L，血红蛋白179g／L，血小板76×1012／L。凝血功能、肝肾功能检查基本正常。复查血小板87×1012／L。入院第8天局部麻醉下行经皮椎体成形术。取俯卧过伸位，C型臂X线机透视确定椎弓根位置，消毒铺巾，2％利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向全层浸润麻醉；选择椎弓根外缘的体表投影外侧1CM为穿刺点；双向透视，将穿刺针置入椎体前1／3交界处，拔出穿刺针内的内芯，骨水泥缓慢填塞，直至填塞均匀充分。
将骨水泥推注杆完全拔出，纱布包扎。手术顺利，麻醉效果满意。下肢肌力及感觉正常，安返病房。给予消肿、活血、抗凝预防深静脉血栓等治疗。术后12h患者感腰部疼痛、左下肢麻木，给予止痛处理。术后26h感左下肢疼痛麻木、大小便正常。查体：T12椎体处恢复正常，椎旁肌无痉挛，胸椎活动不受限，T12椎体压痛（－），叩击痛（＋）。肌力检查：左侧髂腰肌、股四头肌、小腿三头肌、胫前肌、足足母伸肌Ⅲ级，右侧肌髂腰肌、股四头肌Ⅳ级，右侧小腿三头肌、胫前肌、足足母伸肌Ⅴ级。左下肢浅感觉异常、深感觉正常。左下肢腱反射减弱不明显。复查X线片T12椎体见骨水泥痕迹，椎体高度恢复可（见图4）。胸椎MRIT12椎体见骨水泥痕迹，T10～L2椎管内囊性改变，考虑出血（见图5）。
结合症状、体征及核磁共振检查。诊断T12压缩性骨折椎体成形术后椎管内硬膜外血肿。给予输血浆400mL，营养神经、脱水、激素冲击疗法，严密观察病情变化，做好急诊手术准备。保守治疗期间，患者病情逐渐好转。复查血小板127×1012／L。术后第6天左下肢无疼痛，左股前侧仍感麻木。左下肢肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅴ级。能行走上厕所。复查胸椎MRI示椎管内出血明显吸收（见图6）。患者拒绝继续治疗，签字出院。术后30d电话回访，患者诉左下肢无疼痛，感左股前侧麻木好转，行走正常。患者拒绝来院检查复诊。
讨论
经皮椎体成形术广泛应用于老年骨质疏松性脊柱骨折，但作为一种有创手术，仍有一定的手术风险，出现椎管内硬膜外血肿罕见。椎管内硬膜外血肿多以急性为主，临床少见，文献以病案报道为主。病因是凝血功能障碍、外伤、血管畸形及自发性出血、硬膜外麻醉、椎管内手术等。表现为脊髓压迫症状，严重时瘫痪，因此早期诊断非常重要。
诊断除临床表现外，MRI是重要方法，能显示和确认脊髓压迫，还能排外脊柱其他病变。治疗多以急诊手术为主。李国忠等认为有明显脊髓压迫症状者一经确诊，应立即手术治疗，行椎板减压，血肿清除术。韩芸峰等认为对于下列情况可考虑保守治疗：a）患者神经功能受损较轻，AISA分级或Frank分级为E级；b）AISA分级或Frank分级为C／D级，但神经功能逐渐恢复者；c）发病后早期神经功能出现恢复者。血肿吸收或消失是保守治疗的前提。
尹升吉等认为对于起病缓慢，脊髓功能损伤较轻者可采取保守治疗。分析本例形成血肿的可能原因：由于椎体处有丰富的无静脉瓣的静脉丛，麻醉或手术穿刺时误入硬膜外腔损伤小静脉出血，患者有高血压、术前血小板低，术前应用抗凝药导致凝血困难，最后形成血肿压迫脊髓。患者神经功能受损较轻，MRI表现血肿位于T10～L2椎管内背侧，大而弥散，根据MRI表现考虑血肿在硬膜外间隙向上下弥散，减轻了对脊髓神经压迫。由于患者神经症状较轻，同时术后26h内神经功能加重趋势不明显，我们在做好急诊手术准备的前提下采取保守治疗。给予输血浆、大剂量激素、脱水、营养神经治疗观察，神经功能逐渐恢复，血肿明显吸收。分析出现该并发症原因，主要是术前未重视患者基础病高血压和低血小板，应引以为戒。
原始出处：
白有海. T12椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后椎管内硬膜外血肿1例[J]. 实用骨科杂志, 2018, 24(11): 1047-1048.
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