病例简介
77岁男性患者，因“间断心前区疼痛3天余，加重4小时”就诊。
查体：神清，血压135/ 85 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。否认吸烟饮酒史。
急诊心肌损伤标志物：Myo 28.7 ng/ml，cTnI<0.05 ng/ml，CKMB：1.5 ng/ml，NT-proBNP 200 pg/ml；
急诊心电图：
先后给予扩冠、抗血小板，吸氧等治疗，患者仍有胸痛发作，急查胸痛三联CT，未见主动脉夹层及肺栓塞。因怀疑急性冠脉综合征，行急诊冠脉造影检查，结果示LM未见明显狭窄，LAD自近段完全闭塞，LCX近段可见70%狭窄，OM1开口85%狭窄；RCA近段至远段弥漫病变，最重处60%狭窄，后侧枝远段80%狭窄。考虑LAD为罪犯病变，遂于LAD病变处置入两枚支架。
术前造影
术后造影
术后心电图
患者术后胸痛缓解，继续给予双联抗血小板、稳定斑块、扩冠、抗凝等处理，术后一周患者康复出院。
讨论分析
LAD急性闭塞的心电图常表现为胸前导联ST段弓背向上抬高，容易辨识，提示医生及时行冠状动脉再灌注治疗。而De Winter综合征是新近提出的定义，其心电图胸前导联ST段不抬高，而呈上斜性压低，往往提示LAD急性闭塞，需要急诊再灌注治疗。
2008年De Winter等发现在1532例前壁心肌梗死的患者中，有30例患者出现特征性的心电图改变，约占2%。并认为心电图自始至终也不会出现胸前对应导联的ST 段抬高或动态变化，而且造影均未发现LM病变，罪犯血管多为LAD近段，多通过急诊PCI 治疗后心电图回归正常。
其主要心电图特征表现为：①胸前导联T 波导联高尖对称；②V1-V6导联的ST 段在J点后上斜型压低1-3mm；③QRS波群通常不增宽或轻微增宽；④可出现胸前导联R 波递增不良；⑤大多数患者avR导联ST段抬高1-2 mm。
De Winter ST-T改变（即V1-V6 导联ST段上斜型压低）往往提示了LAD 近段完全闭塞或者次全闭塞(也有高位对角支闭塞出现)，病情通常比较危重，应当把心电图上这种改变作为STEMI的等危症进行管理。而De Winter综合征心电图改变的电生理机制仍不明确，可能与蒲肯野纤维的解剖变异导致心内膜传导延迟有关。另外，ST 段不抬高也可能与细胞膜上ATP敏感性钾通道不能激活有关，其机制是心肌缺血使ATP产生缺乏。
本例胸痛患者心电图改变与De Winter ST-T改变完全符合。本文通过具体实例，使读者能够重视并识别高危ACS患者心电图的不典型变化，使广大临床医生对De Winter 综合征的心电图有更深层次地理解，对临床工作有很大的启迪借鉴作用。
作者简介
作者：赵凯，祁建丽，李永健
作者单位：天津市中西医结合医院（南开大学附属南开医院）心内一科
作者简介：赵凯，南开大学附属南开医院心内一科副主任医师，天津市131创新型人才“第一层次”人选，国家自然科学基金委员会项目评审专家，北京医学会心血管病学分会京津冀CTO介入治疗俱乐部委员，天津市健康教育巡讲专家以及多家SCI杂志审稿人。曾获天津市“南开区十大杰出青年”提名奖，GW-ICC长城青年医师奖，天津市科技成果奖，CSC/OCC“青年优秀论文英语演讲比赛三等奖”。
原始出处：
[1] 徐萌萌， 姜龙， 冯娜娜， 等. De Winter 综合征一例. 中华心血管病杂志， 2018，46(3)： 230-231.
[2] de Winter RJ，Verouden NJ， Wellens HJ， et al. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. NEngl J Med， 2008， 359(19)： 2071-2073.
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