男青年患上难治性高血压 选择手术“去根儿”

29岁年轻男性，1个月前动后胸闷气促，近3天双下肢水肿伴有气促不能平卧，前来就诊。诊室测量血压为200/140mmHg。专家们一开始怀疑为继发性高血压，但予以排除。最终，确诊为原发性高血压。给予4种类型降压药物，且包括利尿剂在内，但血压仍不能控制在目标范围内，最终选择进行肾去交感神经消融治疗。手术治疗效果又如何？

主诉：胸闷气促1个月，加重3天。

现病史：患者男性，29岁，2012年3月因活动后胸闷气促1个月，近3天出现双下肢水肿伴有气促不能平卧，无明显胸痛及肩背部疼痛，无肢体抽搐、无力，无二便失禁，无发热等不适，无黑矇晕厥等其他伴随症状，来我院就诊，测血压200/140mmHg，查心电图提示：窦性心动过速，ST-T改变，查心肌损伤标志物阴性。拟“高血压3.急性左心功能不全”收入CCU。

既往史：自诉既往体健，近5年未予体检。否认高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。

家族史：父亲有高血压病史，否认家族性遗传性疾病史。

.36.8℃，.110次/分，.28次/分，B.200/130mmHg。

神志清楚，对答明确，肥胖体质（BM.31），高枕卧位，呼吸较急促，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，H.110次/分，律齐，无杂音和心包摩擦音，腹部未闻及血管杂音，双肾区无叩击痛，双下肢中度水肿。神经系统无阳性体征。

生化全套：肌酐99mmol/L，尿.480μmo./L，甘油三酯2.75mmol/L，空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L；BN.1390ng/ml；心肌损伤标志物：阴性；心电图：窦性心动过速110次/分，ST-T改变。

高血压3级（极高危）；高血压性心脏.心功能Ⅳ级；糖耐量异常；高尿酸血症；高甘油三酯血症。

患者以急性左心功能不全为主要发病表现，给予静脉利尿及血管扩张剂治疗后症状缓解。查心脏超声：左心房52mm，左室舒张末内.71mm，左心室收缩末内径58mm，室间隔13mm，左心室后壁14mm，EF35%。给予口服降压药物治疗。24小时动态血压：平均血压159/98mmHg，白天血.161/97mmHg，夜间血压158/100mmHg，昼夜节律消失。

初步诊断：高血压3级（极高危）高血压性心脏.心功能Ⅲ级。

病例临床要点：①患者29岁，男性，因胸闷气促1个月，加重3天入院，自诉既往体建，否认高血压，慢性肾脏疾病。②入院体检：B.200/130mmHg，心界向左下扩大，H.110次/分，律齐，无杂音和心包摩擦音，呼吸较急促，双肺底可闻及湿啰音，双下肢中度水肿；③心电图：窦性心动过速110次/分，ST-T改变。心肌损伤标志物阴性；④心脏超声：左房52mm，左室舒张末内.71mm，左室收缩末内径58mm，室间隔13mm，左室后壁14mm，EF35%。患者起病较急，且为年轻患者，故首先需要考虑继发性高血压可能。

进一步检查：

血皮质醇、促肾上腺皮质激素、肾素-血管紧张素-醛固酮未见异常。

尿微量白蛋白/肌酐比值：215mg/L。

B超：双肾形态、大小正常，双肾动脉未见异常。

肾上腺增强CT：未见异常。

心脏CTA：LAD、LCX、RCA未见狭窄。

初步排除继发性高血压及缺血性心肌病可能。

出院诊断：原发性高血.高血压3.高血压性心脏.心功能Ⅲ级

出院带药：培哚普利片8m.qd，氨氯地平5m.bid，比索洛.2.5m.qd，呋塞.20m.qd，螺内酯20m.qd。

诊室血压稳定在140~150/90~96mmHg，家庭自测血压在130~150/86~ 100mmHg。考虑患者心功能不全症状改善，且为年轻男性患者，长期应用螺内酯对性功能有损害，给予调整药物：培哚普利片8m.qd，氨氯地平5m.bid，比索洛.5m.qd，吲达帕胺片1.5m.qd。

2012年9月复查：

生化检查：肌酐101mmol/L，尿.560μmo./L，甘油三酯2.45mmol/L，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2小时血糖9.6mmol/L，BN.380ng/ml，尿微量白蛋白/肌酐比值：46mg/L。

心电图：窦性心律，75次/分。

心脏彩超：左房50mm，左室舒张末内.65mm，左室收缩末内径48mm，室间隔12mm，左室后壁12mm，EF51%。

24小时动态血压：平均血压148/87mmHg，白昼血.150/88mmHg，夜间血压144/ 83mmHg，杓型曲线消失。

患者给予4种类型降压药物，且包括利尿剂在内，但血压仍不能控制在目标范围内，故诊断为顽固性高血压。并进一步给予查肾动脉CTA：双侧肾动脉充盈显影良好，管壁边缘光滑，未见狭窄或扩张，双侧肾动脉长度＞20mm，内径＞4mm。同时给予睡眠监测：排除阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。患者肾脏血管条件满足行肾去交感神经消融术（RDN），经患者同意准备择期行手术治疗。

2012年11月再次入院，准备行RDN术。

手术过程：给予常规消毒、行右股动脉穿刺成功后，植入7F动脉鞘，先用造影导管行双肾动脉造影，观察左侧肾动脉开口20%~30%狭窄，狭窄不足以造成肾动脉缺血，决定给予实施肾交感神经射频消融术。将温控大头送入双侧肾动脉，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，消融功率为6~8W，温度为43~46℃，每个消融部位消融2分钟，（射频消融过程中患者会出现剧烈腹痛，给予镇痛药可缓解）。手术过程有麻醉师全程跟踪及参与。术前血压150/80mmHg，术中血压下降96/60mmHg，术后恢复至120/70mmHg（图42-1~图42-4）。

术后24小时心电监护：血压维持在120~130/70~80mmHg，心率稳定在55~65次/分。术后一周查肾功能：肌酐105mmol/L，尿.540mmol/L，尿.6.8mmol/L。术后降压药减量：培哚普利片4m.qd，比索洛.5m.qd。

患者出院1个月后血压上升到140/94mmHg左右，给予加用氨氯地平5m.qd，半年后家庭自测及诊室血压稳定在130/80~90mmHg，长期口服福辛普利钠10m.qd，氨氯地平5m.qd，比索洛尔5m.qd口服维持。复查生化：肌.126mmol/L，尿.530mmol/L，空腹血.6.3mmol/L，甘油三.2.8mmol/L。心脏彩超：左房46mm，左室舒张末内.56mm，左室收缩末内径42mm，E.66%。24小时动态血压：平均135/81mmHg，白天139/84mmHg，夜间131/76mmHg，复查双肾动脉B超：未见明显异常。考虑患者肾功能异常，未给予复查肾动脉CTA。

2015年12月门诊随访，继续服用上述药物。诊室血压140/90mmHg，复查生化：肌酐118mmol/L，尿.519mmol/L，空腹血.6.53mmol/L，甘油三.2.56mmol/L，尿白蛋白/尿肌酐16.77。心脏彩超：左心房47mm，左室舒张末内.58mm，左心室收缩末内径40mm，E.61%。24小时动态血压：平均134/82mmHg，白.138/84mmHg，夜间133/77mmHg。患者目前一般情况稳定，无不适主诉，每周健身房锻炼3次，每次1小时，BMI维持在27~28左右。

该病例是我院第一个RDN治疗顽固性高血压的患者，也是比较成功的一例，从这例患者中我们可以发现：

顽固性高血压定义为应用三种降压药包括利尿剂在内，血压仍不能控制在目标范围内，或者要用四种降压药物血压才能控制达到目标者，并且所用剂量已经优化。血压目标定义为高血压患者血压降到140/90mmHg以下。该患者给予四联降压药物（含利尿剂）治疗半年以上，血压仍不达标，故诊断为顽固性高血压。同时我们给予了诊室血压、24小时动态血压、家庭自测血压相结合来排除了假性难治性高血压，假性难治性高血压需要鉴别排除的是：血压测量误差，患者治疗依从性差，白大衣效应。

顽固性高血压患者的临床评估十分重要。我们需要给予询问高血压全面体格检查，检查颈部、腹部、股动脉处有无血管杂音，检查双上下肢血压，观察有无满月脸及水牛背等体征；实验室检查包括电解质、肾功能、血糖、尿常规、尿蛋白、皮质醇、促肾上腺皮质激素、肾素-血管紧张素-醛固酮活性等；还包括肾脏及肾动脉超声，肾上腺CT及肾动脉CTA，睡眠呼吸监测等。只有排除继发性高血压的患者，才有可能获得RDN的成功。

术中注意要点：消融采用Symplicty导管系统，经股动脉入路，导管头端5~8W的低能量，紧贴每侧肾动脉内壁纵行及环行消融，消融4~6个位点，温度为50~60℃，每点消融不超过120秒，阻抗均下降12%以上。左侧开口狭窄略加重，给予硝酸甘油推注后好转，重复造影未见动脉夹层等情况。消融时必须注意镇痛镇静治疗：给予芬太尼镇痛，咪达唑仑及丙泊酚镇静。手术过程需要有麻醉师全程跟踪及参与，并给予配备呼吸机辅助通气设备。

顽固性高血压在中国患者群越来越多，而其所引发的靶器官损害明显增加，如卒中、冠心病、心功能不全、肾功能不全等。单纯药物治疗并不能很好地控制血压，因此临床医师们一直在研究一种有效的非药物治疗手段。因为交感神经与高血压的关系已经逐渐被大家认可，肾脏传入神经通过肾脏调整中枢神经系统活性，影响高血压的发生，肾脏传出神经则是通过增加肾素分泌，启动肾素-血管经张素-醛固酮系统，增加肾脏对水钠重吸收影响血压，故肾脏交感神经系统对高血压的短期发生及长期维持都起着重要地位。因此交感神经去除术就被视为治疗高血压的一种方法，希望通过控制交感神经系统来调节高血压。2009年Krum等在Lancet上发表了Symplicit.HTN-.首个肾动脉交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的多中心临床研究的结果，该试验结果表明交感神经消融术可显著降低血压，但很遗憾的是这项研究纳入的样本量小、随访时间短，而且不是前瞻性的病例对照研究。201..Esle.发表.HTN-.研究是前瞻性、随机、对照的多中心临床试验，入组了106例顽固性高血压患者，其中手术.5.例，平均基线血压178/96mmHg，术.6个月诊室血压与基线相比下降（32±23）/（12±11）mmHg，而对照组血压无明显改变。HTN-2克服了HTN-1不是前瞻性、多中心、缺少对照等不足之处，但HTN-2也存在不足：单盲、入选样本少、入选标准不严格、评价的安全性终点事件少、没有把24小时动态血压列入观察指针等。2014年报道的HTN-.研究最终结果为阴性，该研究为大样本量的随机对照研究，并设定了假手术组，但诊室血压和动态血压的下降程度和对照组无明显差异。有专家提出术者操作经验不足、消融能量可能是试验阴性的原因，但是HTN-3研究再次证明了RDN的安全性。有学者认为虽然肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用，但这并不适用于所有高血压患者。

肾交感神经在心功能不全的发生发展过程中起着重要作用，理论上RDN可以降低交感神经系统活性，减少局部和全身的去甲肾上腺素的分泌，可用于治疗心衰改善预后。心力衰竭时血管紧张素Ⅱ的增加亦经由肾脏交感神经刺激中枢神经系统，导致全身交感激活。关于RDN术对心衰影响已有先关报道，本例患者在RDN治疗顽固性高血压同时，也可以同时观察到心功能的好转。

Manci.等发现交感神经过度启动可致胰岛素抵抗而高胰岛素血症可致交感神经兴奋，从而形成恶性循环。RDN抑制肾脏传入和传出神经的过度兴奋，削弱肌肉交感神经活性，进而使肾脏和全身的去甲肾上腺素释放减少，由此推测能改善高血压患者的糖代谢异常。Mahfound、Schlaich等都有报道RDN对糖代谢方面的结果。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者反复发生低氧、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，对人体各项生理功能产生重大影响。对高血压合.OSAH.的患者予肾动脉交感神经射频消融术，术后6个月患者诊室血压较基线下降，呼吸障碍指数也有所下降.关于消融术改.OSAH.呼吸紊乱的机制尚需进一步证实。

大部分慢性肾脏疾病患者伴有血压升高，难以控制的高血压在肾功能逐渐恶化和发生心血管事件的过程中起着关键作用。肾脏交感神经射频消融术削弱了交感神经的活性，降低血压、增加肾血流、增加尿量、减少肾素释放，从而改善肾功能。研究显示对于3~.期CKD患者，肾脏射频消融术降低血压的疗效是显著而且安全的。

本例患者可以看到RDN在治疗顽固性高血压的同时，也改善了患者的心功能不全及蛋白尿，但是遗憾的是未发现对患者代谢紊乱及肾功能不全的改善。从此处也可看出，RDN术的成功对于患者的选择其实要求很高，必须排除白大衣高血压及其他相对禁忌证才会获得比较好的疗效。而RDN术也并非像初期刚刚开展时想的那么神奇，可以治疗一系列疾病。目前对于RDN与交感神经过度启动相关的疾病研究可能只是冰山一角，关于该手术的具体机制及更广泛的临床应用还需大量临床研究来证实。另外，对于是否肾脏交感神经射频消融治疗适用于所有顽固性高血压患者，以及对于术后几年甚至几十年后对患者机体其他系统的影响，目前尚不清楚。随着时间的推移，我们对于RDN术也会有进一步的认识和经验，相信RDN术经过完善和时间的验证，会给我们一个真正的答案。