九问"锥切"

什么宫颈锥切？

宫颈锥形切除术（又称子宫颈锥切）是妇产科切除子宫颈的一种手术，就是由外向内成圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。其目的一方面是为了进一步病理检查，确诊宫颈病变程度；另一方面也是宫颈病变的一种治疗方法。概括起来说，宫颈锥切是一个诊断，也是一个治疗，避免“小病大治”，也避免“大病小治”，也就是平常我们说的，避免过度治疗或治疗不足。

哪些情况该做宫颈锥切？

1.    宫颈细胞学或阴道镜显示为CINII或CINIII；

2.    CINI或残留CINI不能定期随访者；

3.    年轻患者CIN或原位癌要求保留生育功能者；

4.    宫颈细胞学检查异常，阴道镜检查不满意；

5.    阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检；

6.    主要病灶在子宫颈管超出阴道镜观察范围；

7.    宫颈细胞学、阴道镜和病理可疑宫颈浸润癌需进一步明确；

8.    子宫颈不典型细胞或有症状的宫颈外翻。

锥切前后应注意哪些？

1. 最好选在月经后3~7天进行手术，可减少出血及减少感染机会。

2.  由于手术可能出血较多，所以术前应化验血型、血常规及出凝血时间，除外出血性疾病。

3.  术前检查除外阴道炎可施行手术。注意外阴清洁以免发生术后感染。

4.  手术后2个月内避免性生活，以免出血。

5. 严格按照医生医嘱定期复查。

宫颈锥切术前做什么准备？

1.    月经净后3～7天手术，避免月经前手术。

2.    检查白带、宫颈刮片、必要时宫颈活检，血常规包括血小板，出血、凝血时间。

3.    术前3天以0.05%氯己定（洗必泰）液灌洗或擦洗阴道、宫颈，每日1次。

简要手术步骤有哪些？

1.    常规消毒外阴，阴道及宫颈，铺消毒巾。

2.    阴道拉钩暴露宫颈，以复方碘溶液，涂整个宫颈，明确病灶范围。用鼠齿钳夹宫颈部碘不着色区，并轻轻向下牵引。金属导尿管插入膀胱，以测定膀胱底下缘的境界。

3.    子宫颈病灶外0.3～0.5cm处，用手术刀以垂直方向做一环形切口，向内倾斜30°～40°，逐渐向宫颈深部做锥形切除。注意锥尖朝向宫颈内口，方向不得偏斜，使颈管组织完整地呈锥形切下。一般锥形底宽2～3cm，锥高2.5cm左右。但不应超过子宫颈内口。宫颈创面如有出血点，可用3-0肠线扎结或电烙止血，用纱布填塞局部，24h后取出。

4.    宫颈成形缝合 。

锥切时医生要注意什么？

1.切除宫颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切得过多，可误伤周围组织，或引起大出血。

2.切除范围应包括宫颈病灶区及大部分颈管组织，避免由于切得过少过浅，而达不到全面检查病变的要求。

3.取下宫颈标本，于12点处穿以丝线，作为标志，以便确定病变部位。

锥切术后近期的处理措施有哪些？

宫颈锥切术后做如下处理：

1.应用抗生素及止血药，以预防感染和出血。

2.术后创面可有少许血性分泌物，不需处理。若渗血较多可用明胶海绵，止血粉或纱布压迫止血，必要时可以缝扎。

3.一般术后5～6周创面为黏膜覆盖，此时可用子宫探针探宫颈管。若发现宫颈管狭窄，可用小号扩张器扩张，以利月经通畅。

锥切的并发症有哪些？

1.    出血：术中和术后发生均可发生。出血部位多在3点和9点，继发性出血多于术后10d左右发生，应及时给予止血；出血多者，行缝合结扎。

2.    宫颈狭窄：与患者年龄（大于45岁）和锥切深度（大于18mm）有关。多见于多见于极年轻或围绝经者。术后感染和术后出血时间延长也是造成狭窄的原因。术前排除和治疗阴道宫颈感染，术后预防性应用抗生素，掌握手术范围和深度，避免对宫颈管组织过度灼伤是预防宫颈狭窄的有效措施。

3.    病灶残留与复发：术后标本切缘病理组织学观察是评价手术是否成功的一个指标。若切缘阳性，可作为残存CIN的预兆。对宫颈锥切后阳性切缘的患者应反复细胞学涂片、阴道镜检查、宫颈活检、宫颈管搜刮追踪随访，若显示明显残存病灶可重复切除术。残存CINI、CINII可通过细胞学、阴道镜随访监测，对LEEP后切缘阳性问题，因LEEP过程中对创面基地及周围组织的热烧灼，可以破坏残存病的病灶达到治疗，除非残留CIN才需要重复锥切或子宫切除。术后细胞学复查为低度子宫上内病变者临床复发较少，若显示高度子宫上皮内病变者将有高的复发几率，术后持续高危型HPV阳性也是复发的因素，复发者可重复锥切术。

4.    对妊娠和分娩影响:冷刀锥切有较高的早产儿发生率。LEEP对于妊娠情况，低出生体重儿、早产率及分娩方式无明显影响。

宫颈锥切术后如何随访？

术后注意观察阴道分泌物、阴道出血及子宫颈修复等情况。复发多发生在第1年，第1年每3个月做细胞学、高危型hpv检测及阴道镜检查，若正常者第2年改为每6个月一次阴道镜和细胞学检查，有条件者随访时间应是3-5年。宫颈锥切疗效判断：术后锥切标本切缘发现CIN为手术残留；术后半年无CIN病变为治愈；术后半年里仍有CIN为病变持续存在；手术后无CIN残留，在半年后发现CIN为病变复发。