治疗钙化性肩袖肌腱炎，激素or不用激素？这些诊疗误区要注意！

『钙化性肩袖肌腱炎』是一种肩部疼痛性疾病，主要是羟基磷灰石钙晶体沉积肩袖肌腱部，沉积物周围产生炎症、腱内压力增高或沉积物撞击肩峰引起。

其他原因包括局部缺血、肌腱细胞化生、干细胞分化不良，遗传易感性等。据统计，钙化性肩部肌腱炎无症状者患病率为7.8%，有症状发病率高达42.5%。 

钙化性肩袖肌腱炎分期及分型

STAGING AND CLASSIFICATION

钙化性肩袖肌腱炎通常分为4个周期：形成期、静止期、吸收期和修复期。

• 形成期：是肌腱里开始有钙盐沉积，但是一般没有什么症状。
• 吸收期：是肌腱中的钙化灶开始刺激肩部的组织，出现剧烈的疼痛，受影响的肩膀因为疼痛而无法活动。
• 修复期：是钙化灶逐渐消失，疼痛也会逐渐减退。根据肩部x线片(前后位、侧位和肩锁位)moloise的分类，分为A型(钙化范围清晰、致密、均质)、B型(钙化范围清晰、致密、多碎片)和C型(非均质、蓬松)。

钙化性肩部肌腱炎治疗

TREATMENT

多数情况下，这种疾病具有『自限性』，沉积物可以自发吸收，继而疼痛缓解。但部分病人可终身不愈，这并不罕见。因此在决策治疗方案时，需要考虑到病人症状的持续时间和严重程度、钙化的特征和病人想要达到的目标。

目前治疗主要以类固醇、非甾体抗炎药、止痛药和理疗来缓解症状和非手术治疗为主。

其中『急性期』（吸收期），钙化灶吸收，巨噬细胞和多核巨细胞活跃，发生较为剧烈的炎症反应，此期疼痛最为剧烈。需对患肢制动，缓解疼痛。等急性期疼痛缓解后应尽快、及时进行肩关节活动度训练或超声引导下类固醇注射以免因疼痛引起的肩关节活动减少发展为粘连性关节囊炎，导致迁延不愈。『顽固性』病例可考虑通过超声引导灌洗、体外冲击波治疗或手术治疗进行下一步治疗。

『超声引导下灌洗』和『类固醇注射』是治疗钙化性肩袖肌腱炎的常用方法。这些治疗在门诊治疗室即可完成、操作方便、且可有效针对钙化周围的炎症和沉积本身。因此目前为止，很多医生都认为该治疗具有良好效果，当做钙化性肩袖肌腱炎的首选方法。

但这项治疗方法缺乏足够对照组的研究，如果不与安慰剂组或未治疗组进行比较，疾病的缓解是由于治疗本身、疾病自限性还是安慰剂效应，目前尚不清楚。因此评估超声引导下类固醇注射灌洗对钙化肌腱病变患者的真正效果至关重要。是否灌洗加类固醇的效果最好，而安慰剂组的效果最差？沉积物越大是否预后就越差？

最新研究过程

METHOD

一项220名钙化性肩袖肌腱炎患者的研究中，随机接受三组治疗：

1.局部麻醉：

三组均对肩峰下滑囊进行局部麻醉（盐酸利多卡因10 mg/mL＋肾上腺素5µg/mL）。

2. 灌洗：

在超声引导下，注射器抽生理盐水穿刺沉积物，冲洗，一直持续到回流变清。在假灌洗中，模拟灌洗，持续5分钟，

A组（灌洗+类固醇）：灌洗后，肩峰下注射20 mg曲安奈德＋9 mL 1%利多卡因。

B组（假灌洗+类固醇）：假灌洗后＋相同的肩峰下注射。

C组（假治疗）：假灌洗后＋肩峰下注射10 mL 1%利多卡因。

所有组的参与者都被要求在治疗一周内开始一项家庭锻炼计划，包括每天两次的四次肩部锻炼。

研究结果讨论

DISCUSSION

与之前的系统评价结果相反，该研究结果发现，在4个月和24个月的随访中，灌洗＋类固醇或假灌洗＋类固醇治疗钙化肌腱病变都没有优于假治疗组。此外，症状持续时间越长，灌洗效果结果越差（每延长一个月，治疗失败越高），早期进行灌洗，结果可能会有所不同。

仅报告在短期（治疗后2周和6周）内类固醇注射的治疗组比假治疗组可以更好的缓解疼痛，由于肩峰下类固醇注射治疗肩袖肌腱病和钙化性肌腱病的早期效果可达6周，而非由沉积物的冲洗引起的。

而4个月时的改善与假治疗组没有什么不同。另外4个月时，与其他两组相比，灌洗+类固醇组的钙溶解率更高，但这似乎并不影响功能结局评分。大量患者在随访4至24个月期间需要补充治疗，这进一步证实了两种积极治疗缺乏益处。

最值得注意的是，以往研究显示，成功去除钙化组织会缓解病人症状。但该研究发现，4个月和24个月后x线片钙化沉积消失的病人与沉积不变的相比，治疗效果没有差异。说明钙化性肩袖肌腱炎具有其他潜在的肌腱病理细胞和分子机制致病因素，而不是沉积物本身。

这提示临床医生和患者应该以改善疼痛和功能作为治疗总目标，而非关注钙沉积的溶解作为治疗成功的指标。此外没有必要常规影像学随访监测钙沉积特征并进行进一步指导治疗。

另外有类固醇注射组比假治疗组疗效好。这表明，当治疗目标是暂时改善症状时，应首选类固醇注射。但这种短期的好处是否会被更高的复发率和更低的恢复率所抵消，还有待讨论。

本研究挑战了钙化性肌腱炎治疗的现有建议，可能需要重新批判性考虑对这些患者的治疗方案。研究双盲、三臂设计，并纳入假治疗组；其次，实用、多中心和多学科的设计有助于结果的通用性。结论具有一定的循证医学证据！

参考文献：

[1]. Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB, et al. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with and without corticosteroid injection for calcific tendinopathy of shoulder: randomised double blinded multi-arm study[J]. BMJ. 2023 Oct 11;383:e076447. 

[2]. Robinson DM, McInnis KC, Rhim HC, et al. Lavage treatments for calcific rotator cuff tendinopathy[J]. BMJ. 2023 Oct 11;383:2248.