瘢痕的评估与分析

问 为什么要评估瘢痕？

答 因为有效的瘢痕评估可以指导临床治疗；可以减少临床工作的盲目性；可以确定瘢痕与内脏-躯体之间的关系。

一、治疗瘢痕时的评估要素

1、瘢痕的评估要素

①颜色

可通过比较瘢痕与附近正常皮肤的色素沉着程度来评估颜色。

• 主观的瘢痕颜色描述，可按照程度分为：没有差异、轻微差异、显著差异，或完全不同；

• 客观的颜色描述，可藉由仪器测量出瘢痕中红斑与黑色素的指数，也可使用多普勒仪器测量出导致瘢痕色素沉淀的血流量。

②血管分布

可使用温哥华瘢痕量表的评估标准对瘢痕的血管分布进行评估。

其分类项目为：

• 瘢痕颜色与身体正常部位近似（0分）；

• 粉红色，局部血供略高（1分）；

• 红色，局部血供明显增高（2分）；

• 紫色或深红色，血供丰富（3分）。

③瘢痕厚度与高度

用来测量瘢痕厚度的最可靠、最准确，也最有效的评估工具，是超音波。

④柔软度

柔软度的评估内容包括瘢痕的可移动性、松弛度 、僵硬程度、弹性与挛缩程度。

可通过折叠瘢痕来评估其柔软度，描述性评分方式可分为：正常、较柔软 、容易折叠的、较坚硬、被捆绑似的或挛缩。

分布在关节处的瘢痕较有可能变成挛缩型的瘢痕。柔软度的评估也是间接反映出功能性的一大重要指标。

⑤质地

瘢痕的表面质地是很难评估的一个项目。随着年龄增加，疤痕的表面有可能会变得更不规则， 或更凸出。

为了美观目的，用来评估瘢痕质地的测量工具，有光学式或机械式的表面光度仪。

⑥表面积

瘢痕的表面积是个重要的评估项目，因为瘢痕可能会随着时间变小，或是变得更厚。可由此评估出瘢痕缩小的范围，虽然瘢痕缩小可能只是伤口愈合过程中的短暂现象。

常用来测量瘢痕表面积的可靠、准确方法是瘢痕摄影，尤其是瘢痕处于一个平面时。

2、患者的评估要素（与症状相关的评估要素）

①皮肤种类

肤色较深的人群更易产生瘢痕疙瘩。

②并存的感染或发炎状况

伤口出现感染时，不能进行改善瘢痕的治疗；伤口感染可能干扰伤口的愈合。

③使用中的药物

药物会改变伤口愈合的环境，也会破坏胶原蛋白酶的生成，可能导致难看的肥厚型瘢痕。

④治疗目标与期待

让患者知道，没有一种治疗方法可以让瘢痕完全治好；瘢痕治疗为综合治疗，但仍可能残留瘢痕组织。

二、瘢痕的评估与分析

1、皮肤评估和瘢痕评估

①皮肤评估

观察身体表面的轮廓，皮肤褶皱；皮肤在皮下组织上自由滑动。

手掌和脚掌等部位的皮肤，被牢牢地固定在致密结缔组织上，不容易滑动，可以保护血管和神经免受握持或体重带来的压力。

当皮肤在皮下组织上滑动时，阻力出现常常提示局部功能障碍（如粘连）。

②瘢痕评估

组织层次：包括皮肤（表皮和真皮）；浅筋膜；深筋膜；腹膜。

触诊评估：包括触诊分级和瘢痕滑动评估。

2、评估量表

①温哥华评估量表（VSS）

目前国际上较为通用的瘢痕评估方法；不需借助特殊工具，仅靠肉眼观察和用手触诊评估；从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定。

多用于凸出型瘢痕和凹陷型瘢痕的评估：

• 凸出型瘢痕色泽较深呈紫色且血供丰富，在压力下能变形，高于正常皮肤，且瘢痕周围无疼痛，无瘙痒等不适症状；

• 成熟的凹陷型瘢痕提示深层组织粘连较严重，但还存在部分凹陷型瘢痕局部血运丰富且瘢痕仍处在增生期。

②视觉评估量表（VAS）

VAS是基于图像的评分体系；对血液供应、色素沉着、患者可接受性、观察者的舒适度、轮廓等分别进行评分；将各项评分相加得出总分，分数越高，瘢痕越严重。

该量表表现出对观察者的高度依赖性，具有中等可信度。

③患者与观察者瘢痕评估量表（POSAS）

POSAS包括观察者量表和患者量表，各有6项评分。

• 观察者量表评分内容：血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度和面积。

• 患者量表评分内容：疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、柔软度和自我观感。

• 量表内容分数均为1-10分：1分表示瘢痕特征接近正常皮肤，评分越高表示瘢痕越严重。

3、瘢痕的类别评估

正常瘢痕（稳定瘢痕）：其外观粗糙但平软，可有色素改变，但无功能障碍，一般不需处理。

病理瘢痕（多是活跃瘢痕）：包括增生性瘢痕、萎缩性瘢痕和瘢痕疙瘩，既有色素沉着，也可能存在功能障碍。

瘢痕类别评估

看瘢痕是稳定瘢痕还是活跃瘢痕。

• 如果是稳定瘢痕，一般情况下，对人体没有太大影响；

• 如果是活跃瘢痕，很可能会引起局部或/和远端的功能障碍，比如肩部瘢痕可能会引起肩外展受限、肩痛、头痛等问题。

活跃瘢痕

一般情况下，活跃瘢痕多是深层损伤所形成的，因为这种类型的瘢痕能够穿透软组织的所有层面，从皮肤到骨或甚至到腹腔。

而我们看到的皮肤表面瘢痕往往仅是“冰山一角”。

活跃瘢痕的评估方法：

①体表活跃瘢痕多表现为：

• 牵拉周围皮肤；

• 瘢痕组织相对于下层组织不会正常滑动；

• 常在瘢痕边缘发现痛点；

• 远离瘢痕的部位出现相关功能障碍（损伤处的筋膜，与触发点相连，导致瘢痕远端出现问题）。

但是，在皮肤深层或没有体表标志的部位，检查瘢痕是否活跃是困难的。

②评估患者对治疗的反应

比如，通过针刺松解阑尾炎术后瘢痕后其腰痛得到缓解），以确定活跃瘢痕；通常，瘢痕的两端最活跃。