ICU中的肾替代治疗

AKI的流行病学及预后

急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是危重症患者中常见的并发症。在ICU中，高达20-70%患者将会进展到AKI的某个阶段。有报道称，ICU中肾脏替代治疗(KRT)的需求率在5-15%之间，且主要取决于疾病的病因。AKI与不良临床转归和死亡率相关。在并发AKI的患者中，死亡率大约为15-30%，而需要KRT的患者死亡率升至50-70%。在危重病患者中，AKI与死亡率之间存在多种相关因素，并非直接因果关系；而危重病的严重程度是这一相关性的主要因素之一。

AKI中的肾替代治疗

可用的肾替代治疗（Kidney Replacement Therapy，KRT）类型有间歇性血液透析、连续性肾替代治疗(CKRT)(包括腹膜透析)和杂合式治疗，杂合式治疗也具有间歇性和连续性两种特点(图1)。KRT的类型、方式、剂量和时机作为潜在改善AKI患者的变量已被广泛研究。

图1.可用的肾替代治疗类型

IKRT:间断肾替代治疗；HD:血液透析；HDF:血液透析滤过；HDX: 长期血液透析；PIKRT:长期间断肾替代治疗；SLED:持续低效透析；AVVH:加速静脉-静脉血液滤过；CVVHD:连续静脉-静脉血液透析；CVVHDF: 连续静脉-静脉血液透析滤过；CVVH: 连续静脉-静脉血液滤过；SCUF:持续超滤；PD:腹膜透析。

KRT的指征

在ICU中，启动KRT的适应症尚未完全确定。当出现危及生命的情况（如：难治性高钾血症和代谢性酸中毒）时，尽管进行药物治疗(如：利尿剂治疗、静脉注射碳酸氢钠等)，血尿素氮(BUN)>140 mg/dL伴持续性少尿、肺水肿和其他液体超负荷的并发症，此时考虑行肾替代治疗是合理的。对进展性AKI伴少尿或无尿以及液体正平衡(预计在未来几天内将继续增加)的危重病患者进行肾替代治疗也是合理的。另一方面，如果病人的尿量有改善，则可以考虑延迟启动肾替代治疗。

肾替代治疗的类型

系统综述和荟萃分析显示间歇肾替代治疗和连续性肾替代治疗之间在死亡率或肾功能恢复方面并无差异，仅在平均动脉压和升压药使用方面显示出连续性肾替代存在潜在的益处。其它至少还有两项荟萃分析把杂合式和间歇肾替代治疗与连续肾替代治疗进行了比较，结果显示均不能改善死亡率或肾功能恢复。最近的系统综述和网络荟萃分析，纳入了腹膜透析在内的所有治疗方式，结果显示腹膜透析的预后略好于其它治疗方式，为确定性极低的证据级别。AKIK试验和IDEAL-ICU试验的二次分析显示，对于SOFA评分在3-10分之间的患者，间歇性肾替代治疗的存活率更高，而在SOFA评分大于10分的患者中，死亡率并无差异。

治疗方式

当使用以血液为基础的疗法时，溶质可通过对流、弥散或吸附而被清除。与弥散相比，对流能更有效地清除中分子。在AKI危重症患者中，特别是炎症状态下，清除中分子的潜在益处已经被探索过。一项系统综述和荟萃分析，把血液滤过（对流）与血液透析（弥散）进行比较，并未发现在死亡率方面有任何差异。

治疗剂量

要确定AKI中的KRT治疗剂量是有难度的，特别是在使用不同KRT类型时，主要是因为在各个KRT类型当中，传统剂量标准各自都有所不同（表1）。鉴于危重病患者的特点，高治疗剂量已被认为是一个改善的临床变量。多项研究和系统综述发现，在CKRT中给予大于20-25ml/kg/h的治疗剂量，并无任何临床相关的获益。在一项临床试验中发现，与IHD隔日一次透析治疗（每周Kt/V=3）相比，IHD每日一次透析治疗（每周Kt/V=5.8）显示出较好的预后，但研究结论认为，该研究结果反映的是与治疗剂量不足相关的预期危害，而不是增加治疗剂量所带来的益处。关于杂合式透析治疗，一项研究把标准长期透析(每日一次治疗、目标BUN< 56-70 mg/dl)与强化长期透析(每日两次治疗、目标BUN <42 mg/dl)进行对比，在生存率或肾脏改善方面并没有显示出任何差异。对于腹膜透析，当把强化高容量腹透（每周Kt/V=5.6）与标准高容量腹透（每周Kt/V=3.5）进行对比，未发现在死亡率上存在差异；后来的研究表明，即使最小标准剂量腹透(每周Kt/V=2.2)也不劣于标准高容量腹透(每周Kt/V=3.5)。

表1.不同肾替代治疗方式的特点

治疗时机

早期开始KRT(在传统的KRT适应症出现之前)已经被广泛研究，与晚期开始KRT策略相比，有压倒性的结果证明，其在生存或肾功能恢复方面并没有差异，但是这些研究也系统性表明，在晚期策略的患者中有将近50%患者从不需要KRT。AKIKI 2研究显示，晚期策略（持续72小时少尿或BUN 112mg/dl）与极晚期策略（BUN 140mg/dl，液体过负荷，酸中毒，高钾血症）相比，在生存率上并无差异。

KRT的处方和交付原理

到迄今为止，我们已经知道KRT在肾脏恢复或生存率方面没有带来额外的好处。无论我们采用了何种类型、方式、剂量或时机。因此，KRT的适应症、剂量和时机只能把重点放在溶质和容量控制上（传统适应证）。KRT的类型和方式将取决于现有的技术和人力资源。

KRT的技术和动力学方面

溶液和容的控制量主要通过了解和控制小分子动力学来实现。效率、强度、频度和效能的概念是了解所有类型KRT不同优点和能力的基础。

• Efficiency（效率）：用清除率（K）来表达，（K）是指在特定时间内完全清除一定容积内的某种特定溶质的能力，通常用ml/min作为单位。(K)取决于与分子本身(大小、电荷、分子构型)、宿主(分布容积、蛋白结合率、半衰期)和清除媒介(血液和透析液流量、膜的类型和转运机制)有关的变量。

•Intensity（强度）：用效率乘以总治疗时间来表达的总容量（K x 总治疗时间）。

•Frequency（频度）：用效率，强度和一周内所进行的治疗次数这三者的乘积来表达的总容积（K x 总治疗时间 x 一周内的治疗次数）。

•Efficacy（疗效）：代表了有效的临床结局。考虑到迄今为止的所有证据，AKI和危重病人的最佳疗效指标是容量和溶质控制。

不同类型的KRT需要根据其疗效的能力进行处方。例如，为了达到溶质和容积的控制，低效疗法（如CKRT和PD）需要高强度才可达到这个目标，低强度疗法（如IHD）也需要高效率才可达到同样的目标。根据具体临床需要，杂合式疗法将针兼顾这两个特征(表2)。

表2.不同治疗方式的效率、强度和频率。IHD间歇性血透；PIKRT长期间歇性肾替代治疗；CKRT连续性肾替代治疗；PD腹膜透析。

肾替代治疗-特殊方面

间歇性肾替代治疗（IKRT）

自从有血透开始，IKRT就已经被用于AKI当中，这主要是从长期血透中推断出来的。治疗方法包括常规血液透析、联机血液透析滤过（Online-HDF）和延长血液透析。

•动力学特征：IKRT是高效率低强度的治疗。

•优化效率(血流，透析液流量，血管通路，膜) 重复治疗以达到目标。

•技术方面:需要复杂的水净化系统和大量社区用水;需要非常专业和经验丰富的人员来提供治疗。

•优点:快速控制溶质，可有较长的脱机时间。

•缺点:血液动力学不稳定的病人的液体清除可能具有挑战性。这是一种高效的疗法，但快速清除溶质可显著降低从其他部位清除溶质的速率(一级动力学)，大多数患者需要多次治疗才可以维持溶质的控制。

连续性肾替代治疗（CKRT）

从无泵动静脉血液滤过回路到复杂的高技术机器，CKRT在AKI危重患者的治疗中已经出现很长时间了。现代机器开启了多种处方治疗方式和选择的可能，包括连续静脉-静脉血液滤过、血液透析、血液透析和持续超滤(SCUF)。

•动力学特征：CKRT是低效率高强的治疗。

•处方时优先考虑:作为一种非常低效的治疗方式，回路的通畅是这些治疗中主要优先考虑的，包括抗凝、滤过分数、血管通路、监测、受训人员等。

•技术方面：CKRT需要专门的机器，预配好的无菌液体和训练有素的工作人员，时刻都处于备用状态（每周7天24小时）。

•优点：可以达到极低的超滤率，渗透压变化细微，不需要水净化系统，现代化的机械可以执行多种方式。

•缺点：与其他治疗方法相比，费用昂贵，对于KRT的急诊适应症(酸中毒、高钾血症)并非理想之选，脱机时间非常少。

杂合式治疗

这些疗法是通过现有的工具改装来满足特殊的临床需要而产生的。杂合式治疗可以通过IKRT机器来模仿CKRT，反之亦然。因此，杂合式治疗可分为长期间歇性肾替代治疗(PIKRT)和加速连续治疗。最常见的PIKRT方案是持续低效透析(SLED)、延长每日透析(EDD)和间歇性血液透析联合序贯持续超滤。加速方案包括加速静脉-静脉血滤和SHIFT CVVHD。

•动力学特征：效率和强度可随临床需要而调整变化。

•处方时优先考虑:优化效率关注回路的通畅情况。

•技术方面：HD或CKRT机器，非“品牌”的回路改装，治疗时间小于24小时，训练有素的人员。

•优点：两个世界最好的可用工具，无临床影响，脱机时间。

•缺点：中心方案依赖性，中心与中心之间的变异性，治疗剂量可能具有挑战性。

腹膜透析（PD）

自1946年起，PD就用于AKI治疗，但体外治疗的引入导致了它的使用率下降。尽管如此，在低收入国家，急性PD一直都是他们的一种治疗选择。直到近此年来COVID-19的流行，发达国家才把PD作为一种可行的治疗选择。迄今为止，有足够的证据表明它与其他透析治疗方法相比具有安全性、可行性、至少没有劣效性。

•动力学特征：效率非常低，高强度、高频度。

•处方时优先考虑:导管的通畅、高容量和高强度治疗。

•技术方面：导管的植入需要外科手术或经皮穿刺技术，预包装的无菌腹透液，循环机器可能有用但并非必需，人员的培训较容易，治疗不需要持续监测。

•优点：与其他治疗方式相比，成本低、血流动力学稳定，与更复杂更昂贵的治疗相比，临床结局无差异。

•缺点：腹部要完整，可引起血糖紊乱、蛋白质丢失和腹内压升高。

图2. 肾替代治疗的特殊方面

结论

ICU中AKI的发生很常见，特别是在需要KRT时，死亡率非常高。多方面的努力，想通过使用KRT的类型、方式、剂量和时机来改善这些患者的预后，结果都失败了。迄今为止，尚无证据支持可在AKI患者中使用的特定KRT类型。因此，所有的努力都应该集中在应用现有的技术、经验和人员来控制溶质和容量。各种类型的KRT都有其独特的动力学和技术考量，使其具有独一无二的特点，应在深入了解技术和临床方面对其进行处方、管理和监测。