NEJM：肺癌CT筛查使高危吸烟者获益

《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)7月18日在线发表的一份研究报告称，对于5年内死于肺癌风险最高的吸烟者，小剂量CT筛查可以避免的死亡人数最多，而对于风险最低的人群，CT筛查只能使很少人避免死亡。

目前，筛查指南均建议符合NLST(美国全国肺筛查试验)纳入标准的所有患者都接受小剂量CT筛查，但有专家认为还有必要进一步完善筛查标准。于是，美国国立癌症研究所的Stephanie A. Kovalchik博士及其同事对NLST受试者筛查前的肺癌死亡风险进行了分层，以确定小剂量CT扫描对于不同风险患者的效益和危害是否存在差异。研究者采用的是一个经验证的预测模型，确定了患者在入组时的风险层次。该模型涉及的危险因素有年龄、体重指数、肺癌家族史、吸烟年包数、戒烟至今的时间(对于已经戒烟的患者)、是否存在肺气肿、性别和种族。

NLST是一项大规模随机临床试验，在53,454例年龄介于55~74岁且吸烟年包数至少达到30年包的吸烟者中比较了小剂量CT与胸部摄片的筛查效果。在这项研究中，Kovalchik博士及其同事评估了NLST试验的意向性治疗人群中26,604例接受了3次年度CT扫描以及26,554例接受了3次年度胸片检查的受试者的结局。

主要终点是在5.5年的中位随访期内患者死于肺癌的发生率。CT组共有354例受试者达到了这一终点，而胸片组有442例。在接受CT筛查的受试者中，肺癌死亡的发生率为24.6/10,000人-年，而在接受胸片筛查的受试者中，发生率为30.9/10,000人-年。研究者报告称，这表明小剂量CT筛查可以使肺癌死亡风险相对降低20%(N. Engl. J. Med. 2013 July 18 [doi:10.1056/NEJMoa1301851])。

研究者针对肺癌死亡率制作了一个绝对风险预测模型，通过结合肺癌死亡和其他竞争死因的Cox比例风险模型考虑了受试者的特定风险特征和预期寿命。采用Lasso回归分析从一组之前确立的肺癌人口统计学和临床危险因素(包括吸烟史)中选取了肺癌死亡的预测因素。然后，基于PLCO(前列腺、肺、结直肠和卵巢)癌症筛查试验中胸片组纳入的15,114例符合NLST标准和22,649例不符合NLST标准(年龄均介于55~74岁)的吸烟者的结局数据，对该预测模型进行了外部验证。根据肺癌死亡的5年预测风险，将受试者分为5个风险层次。

研究者报告称：“肺癌死亡风险最高的受试者不成比例地占据了小剂量CT筛查的大部分效益。例如，CT预防的88例肺癌死亡中有77例(88%)都发生于60%的肺癌死亡5年风险≥0.85%的受试者，而CT预防的肺癌死亡中仅有1%发生于20%的风险最低者。”

与整个CT组相比，60%的5年内肺癌死亡风险最高(大于0.85%)的受试者占到了88%的CT可预防肺癌死亡，将预防1例肺癌死亡所需的筛查人数从302降至161，将每例CT预防的肺癌死亡的假阳性结果数从108降至65。相比之下，在CT预防的肺癌死亡病例中几乎未见那20%的肺癌死亡风险最低者。

研究者总结道，在风险最高组中，小剂量CT预防1例肺癌死亡所需的筛查人数为161人；而在风险最低组中，预防1例肺癌死亡所需的筛查人数高达5,276人。医学界一直试图识别出哪些患者可以从目标人群筛查中获益最大，即小剂量CT筛查的效益明显大于相对频繁的假阳性结果所产生的危害，上述结果为此提供了相关的经验证据。

“上述观察结果支持采用肺癌死亡的个性化风险评估模型而非NLST纳入标准，这样可以提高小剂量CT的筛查效率。……根据患者的肺癌死亡预测风险来个性化定制小剂量CT筛查可以缩小符合NLST标准的人群范围，同时也不会降低筛查的潜在公共卫生效益，也不会使潜在危害不成比例地增加。”

Kovalchik博士及其同事指出，在一个重要的吸烟者亚组中，该筛查技术的效果有限：合并肺部疾病的患者。因此，尚需进一步评估小剂量CT筛查用于这类患者的效益和危害。

原始出处：

Stephanie A. Kovalchik, Ph.D., Martin Tammemagi, Ph.D., Christine D. Berg, M.D., Neil E. Caporaso, M.D., Tom L. Riley, B.Sc., Mary Korch, M.Sc., Gerard A. Silvestri, M.D., Anil K. Chaturvedi, Ph.D., and Hormuzd A. Katki, Targeting of Low-Dose CT Screening According to the Risk of Lung-Cancer Death. Engl J Med 2013; 369:245-254July 18, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1301851