石一复教授：重视各种瘢痕子宫的诊治

瘢痕子宫的定义应是当，或子宫内膜、肌层和浆膜，或子宫肌层和/或浆膜层，因子宫内膜和肌层因各种原造成创伤，日后形成瘢痕者称瘢痕子宫。

由上述定义瘢痕可分为：

一、瘢痕子宫的子宫壁组织结构的分类：1.子宫壁全层；2.子宫膜及近内膜的浅肌层或不同深浅的肌层；3.肌层及浆膜层；或浆膜和近浆膜的肌层受到损伤，日后形成瘢痕者均可称为瘢痕子宫。所以，瘢痕子宫的范围比较广。

二、瘢痕在子宫不同部位：子宫体部、峡部、角部、前壁、后壁、侧壁和宫颈等。

三、瘢痕的深浅之分。

四、瘢痕的范围大小之分。

五、瘢痕子宫的创伤原因之分：刀切割、撕裂、电刀切割、电凝、激光、微波、冷冻、消融、超声聚焦等，以及意外损伤如工农业劳动中、交通事故致盆腔损伤所致等。

六、瘢痕形成的自发性、医源性（也包括上述造成创伤的不同器械和方法，子宫内膜癌腔内放疗置入放射源以及计划生育操作等），创伤性等之分。

七、瘢痕子宫的妇科、产科、计划生育、辅助生育诊疗后之分。

八、瘢痕的面积、形态不同之分。

九、瘢痕形成后有无症状之分。

十、瘢痕对月经、生育影响等之分。

十一、瘢痕子宫形成后的近期和远期并发症之分。

所以对瘢痕子宫应有充分和足够的认识，切勿存有侥幸心理，有些可无症状和对月经、生育、分娩等无影响，有些则有妇科症状和病症，严重者会危及生命，甚至对母体和胎儿造成威胁，尤是现今我国“二胎”政策开放，原先我国剖宫产，多次人工流产，子宫肌瘤剔除术，宫角妊娠，宫腔粘连，宫内节育器放置和取出等甚多，所以瘢痕子宫的临床问题尤为突出。只是医生对剖宫产、子宫肌瘤剔除术等的瘢痕子宫尚有较多的认识，而对其他原因也能引起不同程度的瘢痕子宫及其可能的妇产科临床问题（包括妇科、产科症状、计划生育、孕育、分娩、不孕不育等）则存有认识不足，无诊断治疗，出现症状和病症缺乏认识，考虑不周，易致发生严重临床事件的教训也屡有发生。

育龄妇女的子宫内膜在卵巢内分泌激素作用下可周期性剥脱和再生，但若多次流产刮宫，在宫腔不同部位除子宫内膜基底层外，还可伤及邻近子宫内膜的浅肌层，又因炎症影响也可造成子宫瘢痕或宫腔粘连。所以，瘢痕子宫也可不一定累及子宫组织全层；也非一定是贯通性损伤，但子宫肌层是主要受创伤部位；也可因子宫内膜及肌层的不同厚度；也可是整个肌层和浆膜；也可是累及子宫内膜、肌层和浆膜全层。也说明瘢痕子宫受累的含意和范围、部位、深浅、形态、大小等还是较为广泛和不一的。

临床所见瘢痕子宫形成的相关疾病

1.子宫上操作的各种手术：包括宫体和宫颈，当然以子宫体部为主。

（1）剖宫取胎和剖宫产术：均为子宫全层贯通性切割、电凝、缝合、炎症等损伤，日后形成瘢痕。

（2）子宫肿瘤手术：通过切割、电凝、缝合（腔镜）等剔除子宫肌瘤，妊娠滋养细胞肿瘤子宫肌层病灶剔除术GTN I期，侵蚀性葡萄胎，绒癌子宫病灶自发破裂和/或病灶去除和修补术，子宫粘膜下肌瘤和开腹或宫腔镜切除术等。

（3）异位妊娠手术：输卵管间质部妊娠，子宫角部妊娠开腹或腔镜手术治疗，该处本身是子宫的薄弱部位，经相关操作又形成瘢痕，对日后再次孕育有一定危险性。

（4）计划生育手术：如人工流产，尤是多次人工流产刮宫，损伤子宫内膜基底层或浅层肌肉；探针、刮匙、卵园钳穿孔；中期妊娠引产引起子宫破裂、子宫下段破裂甚至后穹窿破裂，胎儿由阴道娩出等；放取宫内节育器的钩针、探针等，尤是产后哺乳期子宫因卵巢内分泌激素因素，子宫壁软而薄，或因有炎症感染，呈病理子宫，更易引起子宫外伤，日后产生瘢痕。

（5）妊娠滋养细胞疾病：如葡萄胎刮宫、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）的息肉型刮宫，又因肌层也有病变，或侵蚀性葡萄胎，绒癌病灶自发破裂修补术后。

（6）子宫畸形矫正术：弓形子宫矫正术、子宫纵膈去除术等。

（7）宫腔操作：宫腔镜、腹腔镜、羊膜镜、胎儿镜、输卵管镜等操作均有可能导致子宫损伤。

（8）分娩损伤：阴道自然分娩严重宫颈裂伤可累及子宫下段，剖宫产分娩刀口过小也可引起侧裂或撕裂。

（9）妇科肿瘤放射治疗器械损伤：子宫腔内放疗时探针、宫腔内放置放疗原等。

（10）绝经妇女阴道流血，宫腔积脓，绝经后取宫内节育器等致子宫穿孔，宫颈撕裂损伤等。

（11）各种子宫内膜去除术（ablation）：操作也有可能引起。

2.开腹或腹腔镜行妇科手术操作：因手术操作粗糙，或使用手术刀、电刀等器械在切割、分离粘连时损伤子宫浆膜及其肌层。

3.辅助生育技术操作：减胎术，先天性宫颈闭锁行子宫穿刺注入孕囊等。

4.产科操作：羊水穿刺，宫内手术，羊膜腔内注入等。

5.工农业劳动生产意外伤害：碰巧异物触入伤及子宫，耕牛突然抬头，牛角伤及外阴、阴道、子宫。

6.交通意外：轧伤骨盆、下腹致子宫等严重损伤。

7.性虐待：将铁器、木棒等尖锐物插入阴道、子宫等。

8.化学、药物性损伤：将化学物品或误用药致子宫内膜、肌层等创伤，内膜毁坏、粘连等。

总之：能造成瘢痕子宫的临床疾病诊治过程或少见各种意外情况，均可引起子宫壁各层组织损伤，形成瘢痕者甚多，真是举不胜举。临床医师从仔细询问病史，了解有无造成子宫创伤等均应考虑是否有瘢痕子宫形成的可能，结合相应检查（影像学，术中肉眼观察，有的可经病理证实）等，或从患者的月经变化，孕育、分娩症状等警惕有无瘢痕子宫可能，特别应对日后妊娠者尤应重视，因涉母婴二代的安危。

近作者知有1病例系多次人工流产术者，后引发宫腔粘连，后再行宫腔镜分离术，因在宫角部粘连致密操作相应为多，日后作辅助生育技术成功宫内妊娠，至孕晚期出现慢性腹痛，经外科等多次会诊及一般治疗仍无好转和明确诊断，后再作B超，发现子宫有破裂，破裂口处有血凝块，腹腔也有积液，胎心消失，即于抢救，虽挽救了母体生命，但胎儿夭折，引起医患纠纷。实际此例多次人工流产刮宫，也伤及子宫浅肌层，后致宫腔粘连，且见宫角部粘连致密，在该处操作相对较多，又因子宫角部肌层厚度相对为薄弱部位，孕晚期发生慢性腹痛，实为子宫逐步发生破裂，属疤痕子宫破裂。

病理性子宫或疑难刮宫术：

刮宫术是每位妇产科和计划生育医生的基本功和最常见码操作之一，但手术操作中的手法、技巧、技术水平、经验、患者的实际子宫状况及全身状况各异，所以在刮宫实际操作时的应对水平大有讲究。若技术生疏、动作粗造，或不按操作常规等均会引起失误或后患，甚至引起严重不良后果或造或伤亡。特别是对病理性子宫或疑难刮宫尤应小心警慎。例如：

（1）年龄<20岁，有些女性生殖系尚未发育成熟，易致创伤

（2）半年内有终止妊娠史或1年内有2次人工流产史者，常有子宫恢复不良

（3）多次人工流产过3次或以上者，子宫内膜及近子宫内膜的浅肌层易创伤，粘连

（4）足月阴道分娩后3-6个月内者若再次妊娠作流产术者因子宫尚未完全恢复，尤是哺乳者月经尚未恢复者，子宫软而薄者

（5）剖宫产术后未满2年者，子宫切口尚未完全愈合良好

（6）长期䏜用甾体激素避孕药者子宫壁也薄而软者

（7）子宫位置極度倾屈，又不能纠正者易致子宫穿孔或流产不全操作困难

（8）宫颈暴露困难，常因阴道长、松弛、子宫与腹壁粘连宫颈位置高，位于耻骨联合后方，或子宫前后有肿块压廹者等时，阴道壁肿病者均可影响视野，増加手术操作困难也易致创伤

（9）膀胱截石位困难、双下肢不易分开或脊柱畸形，骨盆畸形等不能平卧等体住因素影响手术操作的刮宫术

（10）特殊部位妊娠刮宫，如子宫角部、宫颈、子宫峡部妊娠以及剖宫产瘢痕妊娠等刮宫术

（11）畸形子宫的各种刮宫或宫腔操作

（12）有血液系统疾病者的刮宫，因凝血功能异常易致大出血

（13）有子宫创伤，穿孔，或宫颈阴道、穹窿部损伤史者，刮宫时易引起新的创伤

（14）曾有胎盘粘连或植入史者再次刮宫时易致穿孔等

（15）帯宫内节育器妊娠者刮宫者

（16）生殖道合并肿瘤时，如子宫肌瘤，宫颈肌瘤等均増加手术操作难度

（17）绝经后阴道流血诊刮，宫腔积脓，子宫内膜息肉，取宫内节育器尤是有嵌顿等操作均易引起创伤

此外，剖宫产后再妊娠，剖宫产瘢痕子宫妊娠，子宫肌瘤剔除术妊娠，瘢痕子宫引产等发生子宫破裂相对临床多见，而上述1例人工流产、宫腔粘连、再次妊娠后瘢痕子宫破裂则易忽略，值得引以为戒，应防止重蹈覆辙，并引起临床医师对瘢痕子宫概念和临床问题的重视。

有关瘢痕子宫的形成、愈合机制，对日后妇产科临床表现及后果等表现不一，轻者、浅者、范围小者可无任何临床症状或不良结局，如子宫探针穿孔子宫全层贯通，未累及血管等经观察或子宫收缩剂应用等均无影响，而其他则应考虑瘢痕子宫的其他不同症状和结局（腹痛、粘连、不同程度出血、胎盘异常、胎盘低置、前置、植入、瘢痕妊娠、子宫破裂、大出血、死亡等）。

瘢痕子宫的治疗方式及结果各异。目前临床上以剖宫产术后切口愈合不良的瘢痕子宫为多见，对此主要使用抗炎，人工周期治疗至少3-6个周期以控制月经前后的不规则阴道流血及月经期延长或出血量多；宫腔镜治疗瘢痕处愈合不良以电烧灼，切割等为主，但对深入肌层或形成憩室者效果並不理想或因操作引起肌层更大创伤或缺损。所以，也有提出否定观点和看法；腹腔鏡下切开和去除病灶，焼灼，再缝合；或在宫腔镜引导和指示下上述处理；或开腹或经阴道前穹窿切除病灶再缝合为目前较为彻底的治疗，大多可收到良好效果。但术前仍应与患者等充分沟通，因局部组织原有病理改变，手术后个别仍有症状或较前改善，影像学上局部仍有愈合瘢痕或愈合不良图象所见。也有使用栓塞或中医中药治疗对部分患者有效。

对于其他小的、贯通整个子宫