BJA：性别差异会影响全身麻醉的敏感性吗？

临床麻醉中关于性别对麻醉药物影响的相关研究仍然较少，有些药效学和药动学的结果显示不同性别的患者对麻醉药物的反应有差异，但目前常用的麻醉药物仍没有针对男女患者推荐不同的使用剂量。

最新一篇发表在《British Journal of Anaesthesia》的系统性综述概述了关于性别对麻醉引起的意识消失以及麻醉深度和苏醒时间的影响。

全球每年有数以亿计的人接受全身麻醉，目前全麻的安全性已经非常高了，麻醉相关的死亡率已经降低到了十万分之一以下。

然而很多患者仍然对全麻有所顾虑，其中『术中知晓』是全麻过程中发生率很低但对患者影响很大的并发症。

有研究显示术中知晓的发生率在1-2%之间，有些大手术的发生率可能更高，而发生术中知晓的患者中术后出现『创伤后应激障碍』的发生率高达71%。

因此麻醉过程中密切观察患者的麻醉深度及评估患者的意识状态变得非常重要，了解影响术中知晓发生的危险因素以提前做麻醉准备对临床麻醉也很重要。

有临床研究的结果显示同样剂量的麻醉药物女性插管后对指令做出反应的比例更高，但既往的研究中并没有将性别作为影响意识的一个独立危险因素。基于此本文的作者筛选了19749个研究，最终纳入了64个研究（包含23项随机对照试验，19项非随机的研究，22项观察性研究）。共计包含98061名受试者（53049名女性，45012名男性）。

作者评估了不同性别患者的术中知晓发生情况、麻醉深度以及苏醒时间，结果显示女性患者更容易回忆起术中的相关场景，与此相对应的是女性患者苏醒更快。

这些结果显示同样的麻醉药剂量下女性患者对麻醉的敏感性更低。由于各个研究麻醉深度评估的工具和标准不同，作者无法对麻醉深度进行均质化的处理，因此无法评估性别对麻醉深度的影响。

同时研究者发现目前仍没有研究关注性别对麻醉深度的影响，因此麻醉深度的标准化监测是评估麻醉引起意识消失的关键一步。

当然研究也有一些缺点和不足，研究排除了一些在结果部分没有报告性别对主要结局影响的研究，可能会降低研究的统计效能；还有就是苏醒时间的异质性比较大，但是苏醒时间和术中知晓的发生率结果是相符的。

关于女性患者术中更容易出现术中知晓的机制目前仍然存在争议。导致这种变化的机制包括身体成分的差异导致药物分布体积的变化。此外，酶活性的变化，特别是细胞色素P450，改变药物代谢和消除动力学也可能起作用。

一些研究表明，女性和男性之间的药代动力学曲线存在重要差异。例如尽管输注丙泊酚的方案相同，但女性的丙泊酚血浆浓度比男性低。这种差异可能有以下机制，包括男女在心输出量、肝脏灌注量和体脂组成方面的生理差异，从而导致脑室容量和清除的巨大差异。

同样，一项研究发现，女性意识丧失的丙泊酚目标血浆浓度与测量的丙泊酚浓度相比有所不同，而男性没有表现出这种差异。

最近的一些研究表明，性激素可能会对麻醉敏感性具有一定的调节作用，绝经前的女性在月经周期的卵泡期（雌激素水平较高）对吸入性麻醉药和静脉麻醉药的需求都有一定的增加。

雌激素和孕酮对中枢神经系统也有一定的影响，包括对麻醉作用的主要分子GABA受体的变构调节。雌激素还可能通过增强NMDA受体的活性以及拮抗内源性睡眠的机制来兴奋中枢神经系统。这些可能部分解释了为什么麻醉需求因性别而异。

总的来说，这篇综述强调了女性和男性对麻醉反应的这个重要的临床差异，尽管目前还存在诸多问题。

女性麻醉敏感度降低的确切机制及病理生理基础尚不清楚。有可能这种差异源于对全麻药的药效学和药代动力学反应的差异，这可能对产科麻醉有重要影响，因为怀孕的雌激素和黄体酮水平很高，研究显示这部分人群全麻后术中知晓发生率更高。

未来还需要进一步研究性激素对麻醉药剂量的调节作用。这些机制的阐明可能会为未来个性化、根据性别定制的麻醉技术的发展提供参考以减少这些差异。

全麻药物的作用机制仍然不明确，药物作用受很多因素的影响，如何使意识消失的神经机制是科学界一直以来在探索的问题。性别的差异引起的麻醉敏感性改变是一个重要的问题，阐明其机制对于临床麻醉的精准用药很有意义。

麻醉医生在临床实践中或许应该关注女性患者麻醉敏感性较低的问题，麻醉深度监测能为药物使用提供一些参考。

参考文献

Braithwaite HE, Payne T, Duce N, et al. Impact of female sex on anaestheticawareness, depth, and emergence: a systematic review and meta-analysis[J]. BJA. 2023 Jul 14:S0007-0912(23)00327-6.