一文理清 儿童CAP该如何合理选药
2022-12-04 全科学苑 全科学苑 发表于安徽省
主要病原谱儿童CAP主要与病毒、细菌、非典型微生物及混合感染有关,且年龄越小,越容易发生混合感染。
2022年11月12日是第14个世界肺炎日。肺炎是我国5岁以下儿童死亡的主要原因,其中绝大部分为社区获得性肺炎(CAP)。对儿童CAP的早期诊断和治疗干预,可有效减少患儿病死率及后遗症。而在治疗方面,正确诊断及明确病原学是合理选用药物治疗的基础。
主要病原谱
儿童CAP主要与病毒、细菌、非典型微生物及混合感染有关,且年龄越小,越容易发生混合感染。
病毒:呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前儿童CAP的常见病原,主要包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。近年来还有一些新发病毒感染的报道,如人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。
细菌:常见的革兰氏阳性菌有肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌(GAS)等;常见革兰阴性细菌有流感嗜血杆菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大肠埃希菌(E.coli)、肺炎克雷伯菌(KP)、铜绿假单胞菌等。细菌感染中以肺炎链球菌(SP)最常见。
非典型微生物:肺炎支原体(MP)是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原,但近年来在1~3岁婴幼儿亦可见;肺炎衣原体(CP)多见于学龄期和青少年;沙眼衣原体多见于6个月尤其是3个月以内的婴儿。
病原体耐药状况
细菌感染是导致儿童CAP的主要病原种类,抗菌药物在临床上有广泛应用,使得CAP的治愈率和病死率有明显改善,但同时也使得细菌耐药程度有提升。了解常见细菌耐药情况,对临床医生选用药物治疗儿童CAP有很大帮助。
肺炎链球菌(SP):对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高,为90%以上,复方新诺明的耐药超过70%。
金黄色葡萄球菌(SA):对青霉素的耐药率高于90%。
流感嗜血杆菌(Hi):氨苄西林耐药率高达60%以上,对β-内酰胺类以外的抗菌药物如复方新诺明耐药率最高。
大肠埃希菌(E.coli)和肺炎克雷伯菌(KP):对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。
针对致病病原体选药治疗
面对儿童CAP患者应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原体,先及早进行经验性抗感染治疗,明确致病病原体后,再进行针对性治疗。
1.流感病毒
神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效,主要有以下几种:
(1)奥司他韦(胶囊 / 颗粒):年龄<1岁儿童推荐剂量为:0~8月龄按3.0 mg/kg给药,bid;9~11月龄按3.5 mg/kg给药,bid。年龄≥1岁儿童推荐剂量为:体重<15 kg者,30 mg bid;体重15~23 kg者,45 mg bid;体重23~40 kg者,60 mg bid;体重>40 kg者,75 mg bid。疗程5天,重症者可适当延长。
(2)扎那米韦(吸入喷雾剂):适用于成人及7岁以上青少年,用法为10 mg bid(需间隔12小时)。
(3)帕拉米韦:30天内新生儿按6 mg/kg给药;31~90天婴儿8 mg/kg;91天~17岁儿童10 mg/kg,ivgtt qd。疗程1~5天,重症患者疗程可适当延长。
2.肺炎链球菌(SP)
青霉素敏感SP首选青霉素或阿莫西林;青霉素中介SP仍可以选用青霉素,但剂量需要加大,或阿莫西林、第1/2代头孢菌素;青霉素高耐药SP,或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿者首选头孢曲松、头孢噻肟。
3.金黄色葡萄球菌(SA)
MSSA首选苯唑西林或氯唑西林,CA-MRSA首选万古霉素。
4.流感嗜血杆菌(Hi)
首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦。
5.肠杆菌科细菌
大肠埃希菌首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦;产ESBLs菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦;产AmpC酶细菌感染者可首选头孢吡肟。
6.肺炎克雷伯杆菌(KP)
首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦。
7.肺炎支原体(MP)
大环内酯类抗菌药物首选阿奇霉素;非大环内酯类抗菌药物中,四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。
8.肺炎衣原体(CP)
首选大环内酯类抗生素,包括第1代红霉素,第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。
社区获得性肺炎(CAP)虽是儿童常见疾病之一,但不同病理类型、不同年龄段患儿的临床表现、影像学检查结果、病原学等存在一定差异,临床治疗过程中选用药物需综合考虑多方面因素,如患儿年龄、疾病严重程度、临床表现、病原学检查结果及病原耐药情况等。
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