头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑多年位居严重用药错误药品前3位！安全用药监测网年度报告2023发布

近期，全国临床安全用药监测网年度报告（2023年）正式发布。

报告指出， 2023 年全国临床安全用药监测网收到全国27个省级行政区 439 家医院的用药错误报告27 742例。

用药错误报告数量排在前10位的省级行政区依次为安徽（13 617例）、北京（2 624例）、青海（2 317例）、山东（1 803例）、新疆（1 722例）、黑龙江（1 668例）、福建（995例）、广西（675例）、云南（517例）和天津（503例）。

用药错误分为A~I共9级和四个层级:

A级为第一层级（错误隐患）；B~D级为第二层级（发生错误，但未造成患者伤害）；E~H级为第三层级（发生错误，且造成患者伤害）；I级为第四层级（发生错误，造成患者死亡），其中第三、四层级为严重用药错误。

其中，A级错误282例（1.02%），B级22 452例（80.93%），C级4 239例（15.28%），D级499例（1.80%），E级141例（0.51%），F级127例（0.46%），G级1例（<0.01%），I级1例（<0.01%），无H级病例发生。

B~I级用药错误涉及的27 460例患者中，男性15 131例（55.10%），女性12 329例（44.90%）；年龄1 d~103岁，其中儿童（<18岁）3 198例（11.65%），青中年人（≥18~<60岁）12 576例（45.80%），老年人（≥60岁）11 686例（42.56%）。

错误内容居前3位者分别为品种（5 880例次，20.97%）、用量（4 668例次，16.65%）和给药频次（3 184 例次，11.35%）。

表1 2023年用药错误报告中排在前10位的错误内容和前5位的严重错误内容 

导致患者伤害的严重用药错误（E~I 级）涉及 270 例患者，男性140例（51.85%），女性130例（48.15%）；年龄52 d~94岁，其中儿童31例（11.48%），青中年人91例（33.70%），老年人148例（54.82%）。所涉药品在前3位者依次为头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑，1例致死用药错误为误将复方荆芥熏洗剂口服所致。

表2 2023年用药错误报告中排名前10位的药品和严重错误报告中排名前3位的药品

艾司唑仑属于老年人潜在不适当用药中的A级警示药物，有导致镇静时间延长、嗜睡和跌倒的风险。1例88岁男性患者，体重49 kg，因失眠睡前口服艾司唑仑 1 片（1 mg），1 h 后被家属发现摔倒在床旁。

这提醒，高龄体弱老年患者应减低起始剂量并给予严密监护，防止跌倒。

二甲双胍相关严重用药错误中E级3例，F级12例；其中5例为自行停药导致血糖升高，4例为自行用药导致严重低血糖。

F级用药错误为1例66岁女性患者，在行地塞米松抑制试验前护士将2 d总量（地塞米松片 0.75 mg、1次/8 h，共6片）一次性发放给患者，因未交代服用方法导致患者一次性服下；6 h后患者出现心慌、出汗、胃部不适、餐后血糖升高，心电图 ST-T改变和血压升高，经对症治疗后症状缓解，但地塞米松抑制试验延迟。

27 460例B~I级用药错误中，引发错误人员主要为医师（19 655例，71.58%）和药师（5 688例，20.71%），少数为护士和患者/家属等。

表3 2023年B~I级用药错误报告中引发人员的分布情况

用药错误发生场所主要为门诊（10 537例，38.37%），病房（8 187例，29.81%），药房（6 470例，23.56%）；270例严重用药错误中121例（44.81%）发生场所是患者家中。错误发现人员居前3位者分别是药师20 693例次（74.46%），患者/家属3 240例次（11.66%），医师2 214例次（7.97%）。

引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺（9 382例次，28.35%）、疲劳（5 974例次，18.05%）和培训不足（3 831例次，11.58%）。

针对2023年发生率较高和较严重的用药错误，报告还给出相关建议，以保障用药安全：

1. 关注外用药物误为内用的风险

比如上述复方荆芥熏洗剂因误服导致中毒死亡，监测网收到的外用药物误为内用的典型错误还包括误服高锰酸钾片和误将凝血酶静脉给药。

2. 关注误服外包装（尤其是铝塑包装）致食道损伤风险

在发放带有外包装的口服药品时，应注意提醒患者在服药前拆除药品外包装。

3. 关注儿童用药剂量换算错误风险

阿奇霉素用药错误报告数第1次升至排名前10位，其中主要错误内容为未按体重计算儿童剂量或者剂量单位选择错误。

4. 关注以周为单位或按特定周期给药等特殊给药频次错误的风险

对于特殊给药频次的药物在发放给患者后应提供针对性的用药指导，加强患者教育与随访。

5. 关注肠内营养制剂和刺激性静脉制剂的滴注速度过快风险

6. 关注蒙脱石散与其他药物相互作用的风险

蒙脱石散有较强的吸附力，不仅可以吸附肠道内的细菌及毒素，与其他药物同服时还可吸附其他药物，导致后者药效降低。因此，在与其他药物并用时，两药应间隔1~2 h服用。

7. 关注磷霉素钠导致高钠血症的风险

国家药品监督管理局于2023年8月发布了修订注射用磷霉素钠说明书的公告，提醒该药可能导致高钠血症的风险。

建议在开始治疗前应评估出现高钠血症和水钠潴留的风险，尤其是有充血性心力衰竭病史或伴有肾病综合征、肝硬化、高血压病、醛固酮增多症、肺水肿或低蛋白血症的患者，并在治疗期间监测血钠。

8. 加强频发严重用药错误及致死用药错误药物品种的管理

头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑已多年位居严重用药错误药品的前3位。

9. 提高患者健康素养，加强患者用药安全教育

近年来，由于患者用药安全教育的普及，患者及家属引发用药错误的占比已连续2年降低，但是患者及家属引发的严重用药错误占比仍然高达55.16%。

这提示医务人员应继续加强患者用药教育，尤其是慢病患者用药教育、正确贮藏药品避免儿童误服等。

10. 继续推进医疗机构用药安全主管岗位的设置

目前全国已经有1 000余名药师参加了医疗机构用药安全主管专项培训。

来源：张青霞, 李思妍, 白向荣, 等. 全国临床安全用药监测网年度报告（2023年）. 药物不良反应杂志, 2024, 26(7): 390-398.