2017中国价值医疗高峰论坛：价值医疗如何实现“以患者为中心”？
2017-11-20 刘登辉 健康点healthpoint
“以患者为中心”的价值医疗将围绕患者着重解决医疗服务升级、创新药物可及性、医疗支付改善等多方需求，而关注成本效益，提高医疗资源的利用效率和群众的满意度、获得感，最大程度放大患者声音，已经成为医疗改革方向的共识。
“以患者为中心”的价值医疗将围绕患者着重解决医疗服务升级、创新药物可及性、医疗支付改善等多方需求，而关注成本效益，提高医疗资源的利用效率和群众的满意度、获得感，最大程度放大患者声音，已经成为医疗改革方向的共识。
在推进医疗卫生体制改革走过不少弯路之后，很多国家逐渐意识到合理配置有限的医疗资源和财政资金对于医疗卫生体制改革的重要性，关注成本效益，提高医疗资源的利用与效率和群众的满意度、获得感，已经成为医疗改革方向的共识。2016年，中国政府、世界银行、世界卫组织联合发布“三方五家”医改报告，提出建设基于价值的优质医疗服务提供体系，为新一轮的医疗改革指明了方向。
财新峰会期间，健康点主办的2017中国价值医疗高峰论坛上，建立“以患者为中心”的价值医疗体系成为各方关注的焦点。
中国抗癌协会康复会会长史安利、北京大学肿瘤医院副院长沈琳、中国药科大学国际医药商学院院长马爱霞和百时美施贵宝（中国）投资有限公司总裁林泰慷在讨论中以中国肿瘤患者升级服务价值医疗变局为切口，提出了“以患者为中心”的价值医疗推进过程中面临医疗服务升级、创新药物可及性、医疗支付改善等多方需求，健康点记者对其进行了梳理和分析。
放大患者声音
论坛发布的《中国肿瘤患者服务升级报告》显示，在以医院和医生为核心的医疗实践过程中，肿瘤患者目前并没有真正感受到以患者为中心，70%以上的患者渴望建立以MDT（多学科会诊）模式、日间服务为代表的以患者为中心的一体化诊疗模式。这一切口折射了当前中国医疗服务的现实，医院和医生在医疗服务实践中的主体性淹没了患者的声音。
中国抗癌协会康复会会长史安利认为，患者往往在医疗服务过程中承担被管理者的角色，处在当前医疗服务中最弱势的一环。“以患者为中心”的价值医疗要解决的一大问题就是在医疗服务的政策制定、疾病治疗、医患沟通等各个层面放大患者声音。
对此，北京大学肿瘤医院副院长沈琳也同意医疗服务必须要了解和尊重病人的意愿，但不能否认医生主动参与并给予患者科学、理性、合理决策的作用。
在她看来，基于“以患者为中心”的价值医疗与当下医疗资源尤其是医生资源的匮乏相矛盾，以肿瘤治疗的多学科会诊实践为例，以患者的临床问题为中心，所有的相关学科共同讨论制定治疗计划的效用毋庸置疑。而陷于医院人力和时间成本，她所在的医院每周只能进行一次多学科会诊，每年仅能服务600位患者，效率极低。
基于这一矛盾，沈琳认为，推动分级诊疗制度和名医下基层平衡医疗资源服务差距显得尤为重要。此外，她认为目前医生的人才培养周期与医生实际需求严重脱节，医生承担过多职能造成医疗资源极大浪费，如何探讨在现有框架内让本就缺乏的医生资源高效工作是重中之重。
她给出两点建议，其一，减少医生医疗职责范围之外譬如行政方面的职责，让医生回归医疗服务的本质；其二，借鉴国外经验大幅培养医护人员并接入社会资源，分担简单的医疗服务职能，而当下无论是医护人员培养体系还是职业编制等人才出口机制都相当紧缺。
按照美国著名医疗政策专家Ezekiel Emanuel的观点，中国有65%的卫生总支出都是用于医院服务的，相比起来德国只有29%，美国只有32%，对于医院资源的过度依赖是中国当前医疗服务效率无法有效提升的关键。基于美国医改的经验，得出的一大结论就是将医疗护理移出医院，实现从医院护理到专业护理、机构护理和门诊护理的迁移和转变，让越来越多的人在医院之外得到治疗。
史安利补充到，国际社会对患者的高度关注表现在政府、医院、医生与民间患者组织实现联动，共同构建了覆盖预防、治疗、康复和生老病死全程管理的医疗服务体系，尤其是患者组织对患者教育的推动作用，使得医疗过程中的康复护理、预防等环节从医院流出，住院率大幅下降，医疗资源的服务效率明显提升，对于当下中国医疗服务升级的借鉴意义重大。
如何实现创新药物可及？
据统计，2001年至2016年发达国家批准上市的新药有433种，其中只有100多种在中国批准上市，仅仅占到30%左右。此外，近10年来一些典型药物在中国的上市时间和欧美发达国家相比平均时间要晚5-7年。这些数据表明，在“以患者为中心”的价值医疗体系中，创新药物的可及性远远不够。
中国药科大学国际医药商学院院长马爱霞认为，当下新药准入门槛高、上市审评审批的时间过长，使得患者不能够及时地分享国际创新药物给患者带来的福祉或者是福音。不过政府前后出台的《加快药品医疗器械审评审批制度的改革意见》和《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》已经释放信号，创新药物的准入机制将会更加便捷，可及性也将极大提升。
不过，百时美施贵宝（中国）投资有限公司总裁林泰慷指出，当下创新药物的可及性存在多层次的问题，新药上市之后保证患者使用不仅要面临医保准入门槛，还将最终面临医院准入的门槛，而由于创新药在医院药占比的限制和零差率等政策影响，创新药物很难进入医院系统，可及性成为空谈。
对于医保准入问题，他认为创新药物的价值不应该仅从临床角度考虑，必须衡量创新药物准入医保之后引发的医疗保险负担减轻等社会效益和经济效益。
马爱霞认为在创新药物审评、审批的过程中可以借鉴澳大利亚方式实现上市和医保准入快速联动，及时收回研发成本并获得补偿。尤其是在医保准入目录设置上可以实行定期调整和非定期调整相结合，一般药品定期调整，创新药、重大临床急需药品根据药物经济性评价、预算分析等方面实现准入动态随时更新。至于最终的医院准入方面，必须从政策方向改变包括药占比、医药总费用等在内的医院考核体系。
公立医疗保险应该解决因病致贫
价值医疗的核心议题之一是解决谁来支付、如何支付的问题。16日上午的论坛中，美国著名医疗政策专家Ezekiel Emanuel的发言阐明了美国慢病主导的医疗保险方案对于中国医保支付的启发意义。慢性病患者的长期护理花费往往更多，因此妥善处理慢性病毫无疑问是医保的重中之重，在美国，10%的慢性病患者花费了三分之二以上的医保预算。
沈琳对此表示认同，她认为很多西方国家都未将小病纳入公立医疗保险范畴，医疗保险真正应该解决的是因病制贫，慢性病等重大疾病作为高花费病种，其公益性应该在医保中得到体现。“中国虽然已经是世界第二大经济体，但人均经济水平很低，而健康投入必须是人均的。国家医疗保险的投入应当有国家和个人是否能拿得起双重考虑，在医保投入中突出价值体现，”沈琳说。
史安利还补充道，西方国家在医疗服务中心接入社会资源的患者教育对于医保负担的降低作用明显。医院社工和患者组织往往承担了患者心理咨询和定期关爱工作，来自第三方的患者教育带来患者治疗观念的进步，治疗、康复往往下沉到基层或者康复组织，不会长期占用医院资源，进而能够减少医保负担，让医保在最需要的地方发挥最大的效用。
此外，《健康中国2030规划纲要》专门提出要健全以基本医疗保障为主体，多种医疗保障的形式和商业健康险为补充的多层次医疗保障的体系，政府政策开放之后商业保险的积极介入也将使得医疗保险支付体系更加完善。
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