ISRD & ATS 2016：陈良安教授谈肺癌的非手术活检及其它技术进展和评价
2016-10-19 MedSci MedSci原创
10月14日-16日，美国胸科学会（ATS）携手上海市呼吸病研究所联合举办的第十二届国际呼吸学会暨ATS联合论坛（ISRD & ATS 2016）在中国上海展览中心（上海市中心静安区延安中路1000号）隆重召开。作为本届大会的承办单位，梅斯医学也参与了这场呼吸学界的盛会。 15日下午，解放军总医院呼吸科，主任医师陈良安教授在本届大会现场介绍了《肺癌的非手术活检及其它技术进
10月14日-16日，美国胸科学会（ATS）携手上海市呼吸病研究所联合举办的第十二届国际呼吸学会暨ATS联合论坛（ISRD & ATS 2016）在中国上海展览中心（上海市中心静安区延安中路1000号）隆重召开。作为本届大会的承办单位，梅斯医学也参与了这场呼吸学界的盛会。
15日下午，解放军总医院呼吸科，主任医师陈良安教授在本届大会现场介绍了《肺癌的非手术活检及其它技术进展和评价》，主要内容梅斯医学小编整理如下：
陈良安教授主要从支气管镜、导航系统、液体活检、呼气试验四个方面介绍了肺癌的非手术活检及其它技术进展和评价：
一、自荧光支气管镜（Autofluorescence Bronchoscopy,AFB）
AFB利用癌前病变、原位癌或微小浸润癌支气管黏膜组织与正常黏膜组织在442nm波长的蓝光照射后的荧光差异（病变区呈红棕色，正常区呈绿色）来判断病变组织，有助于更准确诊断气道内肿瘤性质和范围。
1.窄谱成像支气管镜（Narrow Band Imaging Bronchoscopy，NBI）
NBI利用光学滤光器发出2种带宽的窄谱光：被气道黏膜表面微血管吸收的（蓝）和被粘膜表面下的血管吸收的（绿）；利用组织的光吸收性和散射特性，可使不同组织层次的血管展现出来。
2.共聚焦显微内镜（Fibered Confocal Fluorescence Microscopy，FCFM）
FCFM应用荧光共聚焦显微内镜成像原理，图像可放大1000倍，组织探测深度可至50μm，可实时、分层观察黏膜，发现早期黏膜病变。
3.光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography，OCT）
（1）OCT是利用红外线为判定波以获得反射的组织断层扫描图像。其原理和超声断层扫描装置类似，但扫描探头无需和组织紧密接触。
（2）OCT图像能显示气道的多层显微结构，空间分辨率为10μm，较以往任何方法的分辨率和敏感性都高。图像中上皮细胞、上皮下组织和软骨均清晰可辨，与病理结构高度匹配。
4.细胞内镜（Endocytoscapy,EC）
EC为新型实时体内内镜技术，可以提供体内黏膜1400倍的放大视野，观察细胞水平的粘膜结构变化，从而为发现癌前期病变提供可能。
二、Imaging Guided-Biopsy
1.经支气管超声引导针吸活检术，EBUS-TBNA
CP-EBUS的超声探头和镜体远端融合，顶端外径6.9mm，有多普勒模式，可观察病灶的血供及其周围的血管情况，可进行实时监测下的病灶活检，明显提高了穿刺的准确性和安全性，主要用于纵膈和肺门淋巴结、大气道周围病灶的活检。
导航新技术
（1）超声导航（EBUS-GS）
（2）电磁导航（LungCare）
（3）虚拟导航（LungPoint、DirectPath）
2.导向鞘引导的超声支气管镜（Endobronchial UItrasonography with A Guide Sheath，EBUS-GS）
（1）优点
诊断率：
肺外周病变（PPL）的诊断率提高到69%-77%
结合虚拟导航能提高诊断率
安全性：
并发症低（气胸仅4%），微创
R-EBUS配合使用GS时增加了活检部位的优势，理论上减少了严重出血的风险
操作性：
可对同一病灶迅速实行多次活检，缩短手术时间，更高效
最终定位精确，准确到达病灶位置，更可靠
（2）不足：
到达范围有局限性和价格成本较高
3.磁导航支气管镜（Electromagnetic Navigation Bronchitis，ENB）
ENB技术集仿真支气管镜与可曲式支气管镜的优点于一身，不但可以准确到达常规支气管镜无法到达的周围型肺癌病变部位，又可以获取病变组织进行病理检查。
4.虚拟气管镜导航（Virtual Bronchoscopic Navigation，VBN）
（1）利用薄层高分辨CT图像重建三维图像并规划路径，当医生在电脑上确定最佳路径后，VBN系统通过气道路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。
（2）辅助支气管镜和R-EBUS系统，通过支气管镜图像与虚拟图像之间的对照，对支气管镜和R-EBUS起到图像引导作用，降低在三维结构下的操作难度。
（3）主要系统：DirecPath系统、LungPoint系统
5.内科胸腔镜（Pleuroscopy）
敏感性97%，特异性100%
6.PCNA/TTNA (Percutaneous Needle Aspiration/Transthoracic Needle Aspiration)
TTNA是一种在影像扫描定位、引导下，经胸壁穿刺进针到达靶区并进行抽吸或活检获得细胞组织进行病理诊断的技术；具有简便、微创、迅速、安全等特点。
Imaging Gildliane CT-TTNA vs US-TTNA vs E-TTNA 的mate分析显示：
（1）CT-TTNA、US-TTNA、E-TTNA诊断率分别可达92.1%、88.7%、83%
（2）安全性：气胸发生率分别为：20.5%、404%、20%；CT-TTNA出血发生率为2.8%
（3）三种影像引导的TTNA在诊断率和安全性方面并无显著区别
活检针（biopsy needle）类型：
（1）抽吸针：细胞活检
（2）切割针：组织活检
（3）环钻针：组织活检
同轴套管技术（Coaxial Technique）：
（1）采用同轴套管型自动活检枪进行穿刺活检，在套管针进行一次穿刺后，活检枪在套管内反复取材，既满足多次活检增加取材成功率，又减少了穿刺的次数，降低气胸发生率。
（2）而在诊断率与安全性方面，套管针多次活检与单针活检相比，二者并无显著差异。
PCNA/TTNA手术过程：
·患者准备与体位选择
·CT扫描定位
·进针位置、深度和角度选择
·消毒、铺单、局麻
·进针到位CT扫描确认位置
·活检标本
·再次CT扫描确认有无气胸、出血等
并发症：
（1）气胸：最常见，发生率在0-61%，平均约为20%
高龄、阻塞性肺病、COPD、多次穿刺等增加气胸风险
大多数可自行吸收，约1-14.2%患者加重需胸腔闭式引流
（2）出血和咯血：第二大并发症，发生率约为11%
大多数为自限性，不需特殊处理；大出血罕见
（3）空气栓塞：极为少见，发生率0.02-1.8%；一旦发生，出现脑或心肌梗死等，休克、死亡等后果严重；顽固性咳嗽患者禁止行TTNA
（4）感染：罕见
（5）肿瘤种植：极罕见，据报道发生率约为0.012-0.061%
小结：
（1）TTNA是一种相对安全、准确的活检方法，操作较简单，创伤小，对气管镜不能确诊的周围性病变有重要价值
（2）诊断肺癌的敏感性大于90%，对直径>2cm的病灶敏感度更高，而≤2cm的病灶敏感度较低
（3）气胸、咯血等并发症发生率较气管镜高
三、液体活检
·指检测血液或尿液等无创检查手段，捕获肿瘤等正常病灶脱落到血液或尿液中的肿瘤细胞（CTC）或DNA（ctDNA）。
·目前CTC定义为因自发或因诊疗操作脱离实体瘤原发灶或转移灶进入外周血循环的肿瘤细胞。
·ctDNA定义为肿瘤细胞DNA经脱落或者当细胞凋亡后释放进入循环系统，存在于血液、滑膜液和脑脊液等体液中。
1.液体活检的机理：
CTC和ctDNA产生机制：
循环肿瘤细胞：
·游离于血液循环系统的肿瘤细胞，来源于原发或转移肿瘤组织
·是肿瘤细胞转移的重要方式，也是肿瘤术后复发的重要原因
·同时还是激发癌症致死机制的重要因素
游离循环肿瘤DNA：
·被动释放：肿瘤细胞坏死、凋亡，释放其细胞核或线粒体DNA入血
·主动释放：肿瘤细胞主动的释放DNA片段入血
循环肿瘤细胞（CTC） vs 游离循环肿瘤DNA（ctDNA）
2.CTC和ctDNA在肺癌领域的临床应用：
（1）术后复发监测
（2）靶向药物疗效监测
（3）敏感药物筛查
（4）ctDNA指导靶向治疗
（5）耐药位点检测
四、Breathomics
1.呼气标本：
（1）可挥发性有机复合物（VOC）：烷烃、烯烃、醛酮类化合物、含硫化合物和含氮化合物等。如：C-2 to C-22/C-26
（2）呼出气凝集物（EBC）：更大的复合物，炎症因子、细胞因子、蛋白、基因等。如：microRNA、肽类
2.VOC
（1）1999年Michael Phillips首次提出并确定了22种与肺癌相关VOCs：研究样本108例，包括60位肺癌和48位非肺癌呼吸道疾病患者
（2）肺癌相关VOCs的筛选工作发展迅速，尤其在筛选新的肺癌气体标志物和寻找与肺癌相关VOCs的特异组合上。
（3）有研究表明，呼出气数种VOCs诊断肺癌的敏感性和特异性较高，分别可达80%和100%
检测技术：
（1）气相色谱-质谱联用（GC-MS）
（2）质子转移反应质谱（PTR-MS）
（3）离子迁移谱（IMS）
（4）传感器检测技术：电子鼻（e-Nose）
3.呼出气：EBC
（1）将患者呼出的气体通过单向活瓣的收集器引入到冷凝系统，通过低温可将呼出气体中溶有各种生物标记的水蒸气冷凝成液体，即呼出气冷凝液（EBC）
（2）EBC主要来源于下呼吸道，而不同于传统的下呼吸道分泌物样本的收集方式（如诱导痰技术、支气管肺泡灌洗等），EBC无创且不影响呼吸道本身生理及病理过程，并能简单、实时、多次重复进行
（3）通过检测EBC中较可靠的生物标志物诊断肺癌灵敏性和特异性较高，可为肺癌的早期诊断、治疗及预后判断提供新的思路
4.痰：优化的痰细胞学检查技术
（1）薄层液基细胞学技术（LCT）
较传统涂片方法大大提高了肺癌诊断的阳性率和准确性
（2）傅里叶变换红外光谱（FTIR）
诊断敏感性和特异性分别为100%和92。是一种无创、有效、高通量的方法，其临床应用价值需进一步证实
（3）全自动痰细胞计数系统（Automated Sputum Cytometry）
研究结果表明，检测痰脱落细胞中DNA倍体变化有助于提高早期肺癌的诊断率。
（4）三维流式细胞仪（LuCED）
基于痰液中气道上皮细胞的600多种细胞形态，进行细胞3D成像分析，以区分气道细胞良恶性，被称为cell-CT
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