——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
Hey guys，这是本年度协和整形专栏的第八期了，这期咱们瞄准瘦脸针。肉毒毒素注射咬肌，俗称“瘦脸针”，可以说是一种非常流行的医美项目。但并非所有人都能达到满意的注射效果。笑肌麻痹、蛙腮、嘬腮等并发症时有发生。
最近，来自北京协和医院整形外科的医生们在 Aesthetic Surgery Journal杂志上发表了一项研究，作者在临床实践中总结得出，下面部的轮廓主要取决于下颌角形状、咬肌厚度和皮下脂肪厚度三个因素。因此，本研究基于这三个变量，采用超声测量下颌骨、咬肌和皮下脂肪，提出一种下面部结构的综合超声评估方法，用于辅助设计肉毒毒素注射方案，在达到更佳效果的同时尽量避免令人尴尬的并发症。
那么接下来咱们就把时间交给李竹君、俞楠泽、龙笑医生。
一、方法
01
纳入求美者
02
超声测量方法与指标
患者仰卧位，探头如图所示放置。采集静态和咬牙两个状态下的图像。
注：DIT，深下肌腱
二、结果
01
临床资料
共纳入42名求美者，共84例咬肌。求美者均为年轻女性，年龄18 ~ 40岁，平均(28.1±5.1)岁。超声测量结果见下表：
DIT：深下肌腱
02
下颌骨
下颌角分为内收、外翻和平行三种类型。其中，内收型定义为内收角度大于5度，外翻型定义为外翻角度大于5度，平行型定义为内收或外翻角度小于5度，如图所示。在纳入的84例下颌骨中，41例为平行型，内收22例，外翻21例。
图：下颌骨分型：A, D. 外翻型；B, E. 平行型；C, F. 内收型
03
咬肌
咬肌中层起始点位于下颌缘上方2.33±0.36 cm处，通常高于咬肌最突出点。
深下肌腱(DIT)起自下颌角，根据水平面超声图像中的形状，可将DIT分为隔室型、横向型和纵向型。此研究中，隔室型DIT（A）是最常见的类型(46/84个咬肌)，其次是纵向型DIT(C，21/84个咬肌)和横向型DIT(B，17/84个咬肌)。
图：深下肌腱分型
咬肌浅层被DIT分为浅肌腹和深肌腹。静止状态下浅肌腹厚度为0.66±0.19 cm，深肌腹为0.58±0.20 cm，差异有统计学意义(P = 0.048)。咬牙时，浅肌腹厚度为0.72±0.21 cm，深肌腹厚度为0.59±0.21 cm，两者也有显著性差异(P =0.001)。但咬牙与静止状态相比，只有浅肌腹的厚度有显著变化(P <0.001)，皮下脂肪、DIT和深肌腹的厚度均无显著变化(P = 0.753, P = 0.568, P = 0.361)。
图：咬肌浅层示意图
三角形：咬肌筋膜
Superficial belly：咬肌浅层浅肌腹
星形：深下肌腱，DIT
Deep belly：咬肌浅层深肌腹
方形：下颌骨骨面
04
皮下脂肪和皮肤
静止状态下皮下脂肪和皮肤厚度为0.54±0.15 cm，咬牙状态下皮下脂肪和皮肤厚度为0.54±0.17 cm，无显著差异(P = 0.753)。
下颌骨以上的所有软组织（包括咬肌浅层、皮下脂肪和皮肤），静态厚度为1.87±0.29 cm，咬合时厚度为1.96±0.28 cm，明显增加(P < 0.001)，与咬牙时肌肉膨大的外观和触诊一致。各层的厚度和推荐的肉毒毒素注射剂量比例如图所示。
图：咬肌各个层次的厚度参考
圆形：皮肤
Subcutaneous fat：皮下脂肪
三角形：咬肌筋膜
Superficial belly：咬肌浅层浅肌腹
星形：深下肌腱，DIT
Deep belly：咬肌浅层深肌腹
方形：下颌骨骨面
三、讨论
肉毒毒素是最简便有效的瘦脸方法之一。然而，多种因素可能会影响最终的美学结果。本研究对可能影响肉毒毒素注射结果的因素进行了观察和分析，包括骨、肌肉、皮下脂肪和皮肤，为临床实践提供参考。
下颌骨是经常被忽视的一个因素。它的影响弱于咬肌，但骨骼是下面部轮廓的基础，应当被考虑在内。根据本研究结果，约25%的受试者下颌角外翻，平均角度为26.57±14.07度。对于这些患者，需要保留足够的软组织厚度，以防止下颌角轮廓外露，如图所示。此例求美者的下颌轮廓非常清晰，然而面部其他部分相对更丰满，因此造成了一种不自然、不和谐的外观。超声可见该求美者下颌角为外翻型。
存在外翻型下颌角的患者，应保留至少1.5 cm厚的软组织，以避免此类情况。多次注射肉毒毒素瘦脸的求美者尤其应当注意。
图：典型的外翻型下颌骨
C&D：下颌角外露产生的原理。C：未注射肉毒毒素时，软组织较厚，包裹下颌角。D：过度注射肉毒毒素后，软组织菲薄，下颌角轮廓外露，对于外翻型下颌角尤其明显。
咬肌是下面部轮廓的主导因素，是肉毒毒素注射改善的靶点。咬肌分为三层：浅层、中层和深层。中层和深层部位起点较高，通常不受肉毒毒素注射影响。但是，如果注射点位较高，可能不小心注入咬肌中层，导致脸颊凹陷，如案例所示。咬肌中层的起点在下颌缘以上2.33±0.36 cm。因此，在下颌缘上方2cm内注射肉毒毒素一般能够避免此并发症。
左：注射前。右：注射后，面颊凹陷。
咬肌浅层可被DIT进一步分为浅腹和深腹。肉毒毒素的剂量应在浅腹和深腹之间按比例分配，以防止深腹过度麻痹和浅腹代偿性肥大，导致蛙腮畸形（肌肉异常凸起），如下图所示。本研究根据平均厚度得出的注射剂量分布为：浅腹53.23%，深腹46.77%，比例约为1:1。每位求美者适合的确切比例应通过超声检查来确定，以达到最佳效果。
A：注射前，静止
B：注射前，咬合
C：注射后，静止
D：注射后，咬合
皮下脂肪和皮肤的平均厚度为0.54±0.15 cm。其下方的咬肌筋膜是面部肌肉腱膜系统的一部分。肉毒毒素如果注射到此层，可能会麻痹笑肌。此外，皮下脂肪厚度可预测肉毒毒素注射效果——如果原本的肌肉薄，脂肪厚，则注射肉毒毒素难以有大的改善。
基于上述研究结果，可以设计一种综合的肉毒毒素注射策略。首先，在患者咬合时触诊咬肌边缘，确定最凸点。下颌缘2cm以内为安全区，不会注射到咬肌中层和深层。三点逆行注射是最常用的技术之一，但只要将注射点限制在安全区域内，其他方法也可以安全有效。建议使用30号25毫米针以达到最佳控制和足够的深度，因为根据本研究结果，软组织全层厚度为1.87±0.29 cm，超出了13毫米针的范围。
以三点逆行注射为例，每侧24~32单位，三点间剂量分布如图所示。第一步是通过触诊找到咬肌最突出的点。此点注射总剂量的一半，另一半注入等腰三角形的两个下顶点。
垂直进针，到达骨膜，此时位于皮下1.87±0.29 cm。针尖穿透咬肌筋膜和DIT时会有两次落空感，下颌骨坚硬无法穿透，进针手感可以辅助判断针尖位置。退针0.25 cm，针尖将位于咬肌浅层深肌腹的中心。按照上述比例，深肌腹注射的肉毒毒素应为相应注射点总剂量的一半。继续退针约0.65 cm，针尖到达浅肌腹的中心，再注射一半剂量。经验丰富的医生也可以退针时连续注射，使肉毒毒素分布更均匀。此时，针尖位于皮下大约1厘米，在皮下脂肪的下方。此时直接退针，不要注射，避免麻痹笑肌。
在等腰三角形的另外两点重复这一注射过程，深腹和浅腹肉毒毒素剂量为1:1，或根据患者就诊时的超声计算最佳比例。
优秀注射案例如下：
左：注射前。右：注射后。
此研究为横断面研究，旨在设计一种下面部结构的综合超声评估方法，可以用于辅助和评估咬肌肉毒毒素注射等针对下面部的美容项目。既往文献显示，在不了解咬肌肉毒毒素注射的基础解剖结构的情况下，可能导致不理想的注射结果。如Yu等人发现，意外注射到咬肌中层或浅层较高的位置会导致脸颊凹陷；Lee等提出DIT的存在可能是导致蛙腮畸形的原因。本研究以这些文献的理论为基础，提出了一种有效的评估方法，将解剖学知识与临床应用联系起来。但使用超声是否能显著改善临床结果和患者满意度，还需要进一步的临床试验来证实。
研究的局限性主要包括以下几方面。第一，此前有动物研究表明，注射肉毒毒素后，骨可能发生变化。然而，一项回顾性队列研究显示，咬肌的轻微变化不会在相对短期内引起下颌骨的显著变化，这与我们的临床观察和经验一致。还需要长期的前瞻性临床试验才能得出明确结论。第二，此研究只纳入了亚洲女性，样本量相对较小。但年轻女性是肉毒毒素注射瘦脸的主要群体。数据质量良好，结果具有统计学意义，统计检验效能良好。因此，本研究结果是有效的，可用于临床参考。第三，此研究是一项基于已知解剖学知识的横断面研究，旨在设计一种综合评估方法，使用超声成像分析下面部结构，以辅助和评估咬肌肉毒毒素注射以及其他下面部美容手术。还需要进一步的前瞻性临床试验来确定超声的使用是否能显著改善临床结果和患者满意度。
参考文献
Li Z, Chi Y, Chen C, Jin L, Huang J, Long X, Yu N. A Comprehensive Ultrasound Evaluation Approach of Lower Facial Structure Before Masseter Muscle Botulinum Toxin Injection. Aesthet Surg J. 2022 Dec 17:sjac336. doi: 10.1093/asj/sjac336. Epub ahead of print. PMID: 36527687.
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