布鲁菌病致急性肾损伤合并消化道出血一例
2018-10-23 王雅宁 李敬霞 刘云启 临床肾脏病杂志
患者男，59岁，因“双下肢水肿20 d，腰痛4 d，发热1 d”入院。患者入院前20 d曾伤及右足趾出现皮肤破损，随后出现双下肢水肿，在当地医院査血生化示肌酐75.6 μmol/L，予以利尿消肿等治疗后双下肢水肿消退，破损处愈合。入院前4 d患者出现腰痛（持续性钝痛），尿色深，无肉眼血尿，门诊査血生化示丙氨酸转氨酶130.5 U/L，天冬氨酸转氨酶108.9 U/L，白蛋白32.4 g/L，尿素氮
病例资料
患者男，59岁，因“双下肢水肿20 d，腰痛4 d，发热1 d”入院。患者入院前20 d曾伤及右足趾出现皮肤破损，随后出现双下肢水肿，在当地医院査血生化示肌酐75.6 μmol/L，予以利尿消肿等治疗后双下肢水肿消退，破损处愈合。入院前4 d患者出现腰痛（持续性钝痛），尿色深，无肉眼血尿，门诊査血生化示丙氨酸转氨酶130.5 U/L，天冬氨酸转氨酶108.9 U/L，白蛋白32.4 g/L，尿素氮 12.5 mmol/L，肌酐 153.5 μmol/L，尿常规示尿蛋白（+++)，白细胞（+)，尿潜血(+++)，建议住院，患者拒绝后出现发热，体温最高38.5 ℃，夜间为著，大汗淋漓，遂入院。
入院査体
血压 119/71 mmHg，心肺听诊未见异常，双肾区叩痛，双下肢无水肿。
辅助检査
血常规：白细胞8.28×109/L，中性粒细胞百分比55.0%，血红蛋白115 g/L，血小板103×109/L；尿常规：尿蛋白（++)，尿潜血 (+++)，尿比重1.020；血生化：丙氨酸转氨酶104.7 U/L，天冬氨酸转氨酶102.5 U/L，白蛋白27.7 g/L，尿素氮15.79 mmol/L，肌酐213.6 μmol/L，C-反应蛋白 72.72 mg/L，二氧化碳结合力12.9 mmol/L，24 h尿蛋白定量1.38 g。
腹部彩超：脾稍大，双肾大小形态正常，弥漫性病变，血培养疑似布氏杆菌，遂将血样送至疾病预防控制中心检验，结果示虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验1: 50 (++)。
肾活检检查结果如下：肾小球总数22个，其中塌陷性硬化1个，Bowman氏囊不明显，基膜病变不明显，毛细血管病变不明显，系膜病变系膜细胞局灶节段轻度增生。肾小管：萎缩（++)，管壁见中性粒细胞浸润，肾小管上皮细胞浊肿（++)，蛋白管型（+)，白细胞管型（+)。肾间质：纤维化（++)，弥漫多量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。血管：小动脉内膜轻度增厚。免疫组化：IgG(-)，IgM(-)，IgA(-)，C3(-)，Clq (-)。
急性感染性肾小管-间质肾炎
治疗
给予多西环素及利福平抗感染、维持水电平衡、促进肾小管上皮细胞修复等治疗，住院期间患者血肌酐最高272.8 μmol/L，经上述综合治疗后降至164.3 μmol/L。
患者入院第11天晨起出现腹泻，共3次，为柏油样便伴食欲不振，同时伴有心悸、出汗；査体：血压94/65 mmHg，重度贫血貌，睑结膜苍白，心肺査体未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，考虑存在消化道出血，立即禁饮食，给予吸氧、心电监护、开通静脉通路，并急査血常规、大生化、血凝分析等辅助检査。
结果示血常规：白细胞4.88×109/L，中性粒细胞百分比48.7%，血红蛋白43 g/L，血小板137×109/L；粪便常规：黑色软便，白细胞（+)，红细胞（++)，潜血试验（+)，血凝分析未见异常，予以抑酸、补液、输血、止血等治疗一周，病情稳定后行胃镜检査示十二指肠球部多发溃瘍 (A1期），慢性浅表-萎缩性胃窦炎，13C呼气试验示HP (+)，给予“奥美拉唑、复方铝酸铋颗粒”等药物口服，病情好转后出院。
出院前患者复査血常规示白细胞4.49×109/L，中性粒细胞百分比44.3%，血红蛋白93 g/L，血小板180×109/L，肾功能示尿素氮8.58 mmol/L，肌酐 123.1 μmol/L，C-反应蛋白72.72 mg/L，二氧化碳结合力12.9 mmol/L，尿常规示尿蛋白（-)、尿潜血（-)，出院1周后复査肾功能示尿素氮6.39 mmol/L，肌酐89.2μmol/L，体温正常，随访半年各项指标均正常。
讨论
布鲁菌病是人畜共患传染病，与人类有关的传染源主要是羊、牛、猪等，临床以长期发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点，主要通过流行病学接触史、临床表现和实验室检査作出诊断。该例患者从事养牛工作，临床表现为发热、脾大、关节疼痛，血培养阳性，均支持布鲁菌病，且该患者否认慢性肾脏病史，入院辅助检査示肾功能受损，诊断为急性肾损伤。
由布鲁菌病导致的肾脏损害者不常见，目前已有合并间质性肾炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎、IgA肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾周脓肿的报道。本例系布鲁菌病合并急性肾损伤，病理可见间质弥漫多量中性粒细胞、淋巴细胞浸润，诊断为急性感染性肾小管-间质肾炎 (AIN)。该病的诊断标准为：
? 发病前数日至数月有前驱感染；
? 临床出现轻度蛋白尿，无菌性白细胞尿、血尿及肾小管功能损害以及急性肾衰竭；
? 肾脏病理可见肾间质弥漫或多灶状单个核细胞浸润及水肿，肾小管上皮细胞退行性变；
? 排除药物过敏性AIN。
目前认为，急性感染性肾小管-间质肾炎主要与间质的免疫反应有关，细胞免疫介导的肾小管-间质性损伤可通过迟发型超敏反应和T细胞直接细胞毒作用两条途径致病。该例符合上述特点，经抗感染、促进肾小管上皮细胞修复等综合治疗后肾功能恢复正常。病程中，患者出现消化道出血。有文献报道，急性肾损伤患者中上消化道出血的发生率为8%-36.8%，其发生主要与应激状态下胃液分泌增多及胃黏膜防御机制改变，造成局部血流量减少、黏液减少、前列腺素分泌增加有关，本例患者予以抑酸、补液、输血、止血等治疗后最终痊愈出院。
由于布鲁菌病的临床现及病史非特异性，少见合并肾脏损害，常导致误诊或漏诊。本病例为布鲁菌病导致的肾脏损害提供了病理资料，对于此类患者，亦需警惕消化道出血等急性肾损伤并发症的出现。
原始出处：
王雅宁, 李敬霞, 刘云启. 布鲁菌病致急性肾损伤合并消化道出血一例[J]. 临床肾脏病杂志, 2018, 18(9): 586-587.
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