医保局的挂牌的背后，从人治到科学化数据管理

从国务院机构改革方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。到医保局正式挂牌，经历了较为漫长的过程，这个靴子终于落地了。医保局主要领导和负责人整体架构，似乎与此前网传的也有所出入。

新的医保局与过去的“人力资源和社会保障部”有哪些不同呢？从其职能和架构上就可以看出端倪。

国家医保局将下设8个组成部门，包括办公室、基本医疗保险司、协议及法规司、内控监管司、信息中心、清算中心、经办中心以及医疗保险研究室。这8个部门架构其实很明确，内控、信息化、清算等得到大大加强。在其主要职责中描述如下：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

这里面有几点变化：

1 过去医保与个人所得税分开，很多企业采用基数交纳医保的方式，这条路基本堵住了。通过税务部门征收医保，这时，医保，个人所得税，五险一金都透明统一了。那种只按基数交医保的企业自然面临巨大的风险。这是一个小提醒哦。

2 医保从以往的被动支付，转变为主动监管。过去医保局只要支付就行了，因此，骗保，各种各样的医保漏洞层出不穷，虽然也有所谓打击，但是，毕竟医保没有多大的行政职能。现在的医保摇身一变，不仅是金主，更是监管者。主动进行控费，主动监管医院，医生的处方行为和医保支出，主动找药企进行谈判、定价和报销目录的变更。至少在商业保险还没有全面起来之前，仍然是医保的天下。药企以前可以各个击破，寻找空隙，现在基本是一盘棋。对医保而言，控费降价是核心，主要目的保障医保基金的可持续性和基本医疗保障可及性。至于医药产业，尤其如是创新药物的扶持，以及医院本身的发展，不应该是重点。如果是创新药物，想进入医保，首先需要说服医保，药物经济学存在优势的，然后再根据实际情况，在一定程度进行降价，才有进入医保支付的可能。当然，这也会倒逼创新药物积极与商业保险进行合作，最终形成国家医保托底，商业成为支付主力的格局。

过去的多头管理，现在集权于一身，医保局集中了基金支付、药品采购和价格管理三项重要权力，被称为史上最强，在三医联动改革的三个关键措施中，降药价、调服务价、调整支付政策都会由医保局主导完成，医保局会成为医药领域话语权最重要的部门，改革方向也会从各自分工转向一揽子改革计划。不象以往各项改革都是摁起葫芦起了瓢，总有各种各样的擦边球或应对策略，使得改革效果屡屡落实。这正是国家顶层看到的问题所在，此次医保局将从药到医，通盘决策。

在整个巨大变化中，药企面临的重要变化是，从过去逐个公关，通过关系，人情等手段切入市场，转变为只有通过科学的证据（药物经济学和HTA的数据），才有望获得医保的亲睐。因此，企业必需优化自己的药品准入部门（过去这个部门甚至可以称为公关部了），真正从药物经济学角度阐述药品的优势和价值，才有可能让药品保持可持续发展。那么，市场上大量的缺少实际疗效神药，又占用大量的医保费用，这些品种，极有可能被踢出医保。我们看到药物销售额前20名中，将近1/3都属于“高危品种”，被踢概率极高。当然，即使一些可能确实是疗效不错的药物，如果缺少药物经济学的数据支持，也有可能被踢出医保。

三项权利集于一身时，再象过去那样寻找政策的漏洞，变得越来越困难。最近，很多企业都在搞处方药外流，收购医院打造闭环，以及经营DTP药房，互联网医院等等，试图通过政策的空档，寻找新的空间。事实上，在这一轮改革后，这些机会会变得越来越小。当然，政府首先关心的是不是医保被滥用！只要触及医保支付，各种空档都很难再顺利实施。

有人说，国家医保局地址就在月坛北小街，阜外医院斜对面，离金融街国际酒店和威斯汀都很近。各家药企的总经理和准入部门老大未来得常去打卡啊！但是，梅斯医学认为，以后的打卡与过去的打卡可能有本质区别。以后打卡时，不带有说服力的药物经济学证据，可能连门也进不去了，那真成了踏破铁鞋无人理，劳而无功憾终身！

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