为何日本中风患者过半康复而中国80%术后不能自理
2019-06-24 八点健闻 八点健闻
急性康复的最大障碍不是医疗水平，而在于医疗价值观——不仅要活着，还要活得像从前一样。在日本，65岁以上的中风患者群体中，有一半以上的概率恢复行走，接近一半的概率恢复日常生活；在小于65岁的患者群体中，行走和恢复以往生活的人数均大于60％。在中国的中风患者中，70%－80%的人将因为中风后遗症偏瘫、语言和吞咽功能的丧失而失去自理能力。按这个比例，在中国每年250万的新发中风病例中，患病后生活不能
急性康复的最大障碍不是医疗水平，而在于医疗价值观——不仅要活着，还要活得像从前一样。
在日本，65岁以上的中风患者群体中，有一半以上的概率恢复行走，接近一半的概率恢复日常生活；在小于65岁的患者群体中，行走和恢复以往生活的人数均大于60％。
在中国的中风患者中，70%－80%的人将因为中风后遗症偏瘫、语言和吞咽功能的丧失而失去自理能力。按这个比例，在中国每年250万的新发中风病例中，患病后生活不能自理的人数，高达200万。
这个数字背后，不仅是200万个体的痛苦，也是200万个家庭的折磨。新发的中风患者大部分可以生存五年以上，因此，那些存活但失去自理能力的中风患者的人数更多，高达千万。
为什么中风患者，在日本治疗，康复的概率远高于中国？ 一个患者在日本，突发中风，会有怎样的经历？
“人在救护车上时，就已经开始介入康复治疗了。整个康复体系包括了急性期、恢复期，乃至最后到养老院、患者家里的康复。”日本慢性病医疗协会副会长矢野谕在接受八点健闻的专访中提到。
巨大差距的关键不是医疗水平的差距，而是康复体系的完善程度。
“不仅仅是中风，几乎所有的重大疾病都必须涉及康复。” 亚洲慢性病医疗协会理事长中村哲也强调。
反观国内，康复治疗，尤其是突发疾病急性期的康复治疗并不尽人意。
中国中风患者一周内接受康复治疗的比例仅为11.5%，而接近一半的患者，中风后根本没有接受过任何康复治疗。从此，错过了重回以往人生的黄金时期。
即便在急性康复领域在国内领先的上海市华山医院， 2016年的数据显示，接受康复治疗或建议的住院患者约1500人次，仅占当年2.17万需要康复治疗人次住院患者的7%。
开完刀就出院的病人
79岁的老朱，已在鬼门关走了好几遭。因为得过帕金森症，他说话很慢，语言断断续续，难以表达他完整的想法。
2017年的冬天，老朱在家里摔了一跤，当时没有什么大碍。家里人担心照顾不周，把老朱送到上海最好的一家养老院。但在养老院里，老朱又摔了4次。最严重的一次，导致胸椎骨折，要动手术。老朱比划了一下，“刀疤有这么长，大概有一米多。”
一波未平，一波又起。
没过半个月，老朱突发高烧，连夜被送到医院，发现是急性胆囊炎，又经历了一次开刀、插管。8个月后，再一次高烧至40多度。
老朱跑遍了很多科室。在一家医院的心内科治疗了一个多星期，甚至还去了重症监护室。“我的重症病房就靠着大门，每天看着抢救不成功的病人，被一个个抬出去。”老朱的心态彻底崩了。
最后被确诊为胆囊炎复发，老朱又做了一次手术。“在医院开刀治疗，花了8天时间。后面因为排队住院的人太多，一好就让我回家了。”经历多次手术的老朱，出院的时候根本不能动。站不了，也坐不下。
当问及是否有过术后的康复治疗，老朱很惊讶，像是头一回听说，病情的急性期还需要康复治疗。他第一次听说康复治疗，是在卧床不起10个月后，在医学术语上这个时期称为“平台期”。“平台期”在康复治疗领域中，意味着一切变得缓慢。
开过两次刀，装过一次脑起搏器的老朱觉得自己保住了命，就是很幸运的一件事。出院后的他，在养老院卧床不起，世界在他那里只剩下不到30平米。他以为这就是自己的全部未来。在他卧床10个月后，一个护理员提醒他，应该去做康复治疗，他才第一次听说这个词。
如今，他在快乐家园护理院做了5个月的康复治疗，现在他能够以很慢很慢的速度，像电影里的慢动作一样站起来。每天站立的时间是8分钟——这8分钟，是半年前的他难以想象的极限，是一道打开的门缝，透进过往的美好时光。
像他这样做过骨科手术的病人，早在急性恢复期，就需要康复训练。因为骨科手术的病人活动受限时期比较久，术后会出现一定程度的关节粘连和肌肉萎缩。他做过的其他手术，也会使自身的肌肉力量不足以支撑身体的活动，通过康复治疗，也可以恢复一定的肌力。
快乐家园护理院常务副院长卢萍说，除了老朱这种多种病情的老人，院内还收治了不少中风患者。“脑卒中（中风）患者往往在急性期，就需要进行康复评估，给予相关的康复治疗。”业界早已公认，对那些中风后，存在偏瘫后遗症的患者而言，康复开始的时间越早越好。3个月内开始进行康复治疗的患者，恢复行走的可能性最大；进入半年后的平台期，恢复的效果开始变得缓慢，复原的可能性逐渐变小；等到1年以后，恢复变得更加困难，但如果接受康复治疗，仍然可以在部分功能恢复上获益。
临床医生和患者急性康复意识的缺乏，是制约其发展的首因。
一方面是像老朱那样的患者缺乏康复意识。“许多病人认为，做完手术捡回一条命就够了，不敢对生活质量有奢望。”中国康复研究中心心内科副主任医师王国栋谈到，在一些国外发达国家，患者的要求是不一样的：“他们在急性病发作、手术之后，想尽快恢复到一个正常的生活、工作状态。”
八点健闻早前的文章《从干部疗养院到大众康复医院，康养机构迎来时代红利》也指出过同样的问题，“国外的康复理念是要求生活自理，甚至可以恢复到上班，但我们通常认为半身不遂、躺床上就可以了。”艾力彼医院管理研究中心主任庄一强表示。
康复必须是早介入，比如老人中风送到医院，康复师和神经内科、外科医生应该同步工作的，这才是急性期的正确康复姿态。但中国大多数医疗的程序是，先抢救病人，等出院回家休养三个月后，才开始康复——这个时候，已错过最佳恢复期。
另一方面则是大多数的临床医生缺乏康复理念。从20世纪初，世界康复治疗开始诞生并发展的近一个世纪里，中国一直处于医疗资源匮乏和短缺的时期，临床医生一直集中有限的医疗资源，致力于“治疗”而不是康复。
被誉为“中国康复医学第一人”的江苏省人民医院康复医学中心主任励建安，他同时也是美国医学科学院国际院士。在对比了国内外康复医疗的现状后指出，“中国与发达国家之间的最大差距，并不是在康复医疗技术上，而在于临床医务人员对康复的理解上。”
“国内的临床医生往往重视治疗，忽视康复。”励建安说，大部分临床医生没有上过康复医疗的课程，造成很多临床学科的急性康复并没有真正开展。当前，一些发达城市的大医院已重视急性康复。比如上文提到的上海华山医院，还有江苏省人民医院、武汉同济医院、北京大学第三医院等。“但现在，即时在这些医院，也还没有做到所有的临床都去做有效的早期康复。”
患病24小时后，急性康复的重要性
一位临床医生回忆了，他家族中两个人的不同命运。一位是他的姑姥，精明强干的她，一直担任国企总裁，享有良好的医疗保健待遇。她在2003年60岁时忽然中风，虽然抢救及时，但留下了偏瘫的后遗症。那时未有康复治疗的概念，此后十年，她连大小便也不能自理，家人给她请了一个贴身保姆，最终在轮椅上度过余生。
15年后，2018年，他的另一位亲人，八十六岁的姥姥，在身体状况远不如姑姥时中风。抢救成功后，在他的提议下，姥姥一天后就开始了康复治疗，现在依然能够行走。
他姥姥的幸运在于，抓住了中风后康复治疗的黄金时期——急性康复期。
所谓急性康复（也称为早期康复)期，是指患者在患病后，只要生命体征稳定、神志清楚，24小时后即可进行的功能康复。
急性康复医疗技术，在国际上早已成熟。半个世纪前的1958年，国际上第一本有关早期康复医疗的专着——《急性医疗康复》一书中，详细介绍了脑卒中、脑外伤、心肌梗死等常见伤病急性期早期康复的原则和具体操作方法。
即使在康复治疗发展滞后的中国，相关临床学科的康复诊疗原则也已出台。励建安指出，2013年，国家卫计委颁布的《关于四肢骨折等9个常见病种（手术）早期康复诊疗原则》中，就专门按照神经内科、神经外科、非手术的早期康复、手术以后的早期康复，分类表述。“康复医疗介入的内容，包括了合适的床上体位、早期的大小便处理、关节活动的基本训练等。在2017年，由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会神经康复学组和中华医学会神经病学分会脑血管病学组共同制定的《中国脑卒中早期康复治疗指南》中，也有相关专业性内容。”
国内外众多的研究也已证实了急性康复的重要性。
世界卫生组织的数据表明，早期康复治疗是经循证医学证实的，对降低致残率最有效的方案。在脑卒中（中风）幸存患者中，进行积极地康复治疗可使90%患者重新恢复步行和生活自理能力，可使30%患者恢复从事一些较轻的工作；相反，卒中患者如不进行康复治疗，上述两方面恢复的百分率相应只有6%和5%。
除中风之外，另一些重大手术也需要康复训练。“刚得过心梗，心脏搭过桥、放过支架后，这些病人也需要急性康复。”王国栋指出，康复介入越早越好。比如，有些病人搭完桥后，在拔管之前，就有呼吸训练；拔完管后，要做很多床上训练，包括步行、坐立等。“这些有利于患者功能的恢复，缩短住院时间。尽早让患者回归到工作、生活状态。”
而国家从政策层面，也已关注急性、早期康复。
早在2011年，卫生部（现为卫健委）发布的《综合医院康复医学科基本标准》要求，三级综合医院不仅要设立康复医学科，而且要建立康复医学科病房。康复医学科病房，应该主攻急性康复，而不能等同于主做慢性康复的专业康复机构和社区病房。
在随后印发的《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》，进一步细化为“三级综合医院康复医学科以疾病急性期患者为主，立足开展早期康复治疗，及时下转患者，并承担人才培养任务”。
在早期康复的具体学科上，2001年5月，北京天坛医院神经内科提出了一种著名的操作模式——卒中单元。
卒中单元是把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统，强调早期规范化治疗及康复。“初衷是要多学科合作，但目前的缺陷在于，并不是太多的临床医务人员具备康复治疗能力。” 励建安指出。
“两个脱节”导致急性康复进展缓慢
理论上证实、实践上证明，政策上又推动，看似“只欠东风”的急性期康复，在中国却迟迟难以推广。
这一直困扰着王国栋，“近些年，稳定期的康复治疗在国内进展很快，以心脏康复来说，相关康复医院从2012年的5家，增加到了现在的500多家。但急性期康复，却做得不多。”
相关数据指出，20%的省级综合医院、30%的市级综合医院和56%的市级以下医院，并不具备急性期康复治疗能力。
在他看来，除了理念、意识的问题之处，“两个脱节”是问题的根源。
第一个脱节，是在康复科医生和专科医生之间。王国栋拿心脏康复举例，“心脏康复属于脏器康复，很多指标并不像肢体康复那么客观、明显。在康复的过程中，可能会有心衰发作或其他意外。对于康复医生而言，这类急性康复风险大，他们不愿去做。”
而心脏病的专科医生疲于应付临床工作。“中国大医院，一床难求。大医院有床位周转的要求，而康复治疗的住院周期太长，这会影响医院的床位周转。因此，医生没有精力去做心脏康复。”
另一个脱节在于三级医院与康复医院和社区医院之间。一位康复医院的医生提到，术后的病人，存在伤口、并发症种种难题，很多康复、社区医院不敢接这样的病人。
此外，医保政策也是一大因素。日本滨松医科大学神经外科副教授浅川哲曾介绍，日本的神经康复得到了充分的重视，已纳入日本的国民健康保险。“无论从急性期，入院期和维持期的康复，都得到了保险的支持和地区各行各业的重视。”近年来，多地医保也逐渐包括康复医疗。有的地方在公立医院进行相关疾病的康复治疗时，在一个月约3-4万的康复治疗费用中，医保甚至可以报销高达80%的医疗费用。但公立医院的病人较多，医疗资源少，有时需要患者排3-4小时的队。
“目前，国家层面的文件已经发布，但在落地的过程中，在各个医院执行难度不小。”江苏省人民医院的康复科一直排在全国首位，医院专门开设了100张康复病床。在谈及经验时，励建安只提到了一个关键点——院领导的重视度。
为了解决科室之间的脱节问题，励建安提到，“一种是派康复治疗师到神经内外科，甚至是到重症监护室，做早期康复治疗。另一种是培训神经内外科的医务人员，让他们自己做科室病人早期的康复介入。”
术后康复评定困境
在接受八点健闻采访当天，王国栋正在参加一个康复会议。康复评定标准这一点，让他颇有触动。
在美国，患者做了支架、搭桥手术后，出院前都要做一个康复评定。如果康复治疗风险小，就建议去社区进行康复；如果风险偏高，会推荐病人去比较专业的康复中心。有助于降低病人再住院、再手术的风险。
中国康复研究中心同样也会做一个康复评定，“做了心脏支架后。有些人可能就回家养着，啥都不干；有些人什么都不在乎，想干什么就干什么。这些做法都会带来很多风险。我们会做一个康复评定，评定之后告诉患者，放完支架后，能做什么，不能做什么。”
但这样的康复评定在国内并不常见。八点健闻采访过一位脑卒中患者老张。
老张在中午突发中风，口角歪斜、言语不清。这吓坏了老张的家人。紧急送医后，老张女儿心里只有“抢救”两字。当时，医生建议静脉溶栓治疗，仅有20%的治愈可能。
老张的女儿说，当时内心极度焦虑、抓狂。每一分钟都变得极度安静与漫长。她焦躁地上网搜寻相关病例，已做了最坏的打算。
幸运的是，手术成功了。术后几个小时内，老张恢复了九成的语言功能，左手也恢复了力量。
问是否需要康复治疗，老张认为，已经完全正常。但从专业的角度而言，术后是否需要康复，需要一些客观的康复评估指标，而不是病人和患者的主观感受。
老朱、老张及其家人的经历，是中国漫长的康复治疗史的缩影。对康复医疗的重视，也考验医疗的价值观：不仅让患者活着，还要活得像从前一样。
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中风是俗称，应该称为缺血性卒中吧
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