指南更新 | 急性髓系白血病NCCN指南（2024.V1）更新要点速递！

2024年2月28日，急性髓系白血病（AML）NCCN指南更新至2024.V1，此次更新的主要内容为患者多维度分层和治疗策略发生变化；阿糖胞苷的用药剂量应充分考虑其神经毒性、患者的年龄和肾功能，具体剂量的优效性仍有争议；HMA方案（阿扎胞苷和地西他滨）可能出现缓解延迟，可以持续治疗至疾病进展或出现不可耐受的毒性；gemtuzumab ozogamicin（一种靶向CD33的抗体药物偶联物）可能为NPM1突变AML患者带来获益。详细更新内容如下：

01 强化诱导治疗

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🔹中低风险AML分为细胞遗传学低风险AML（CBF-AML）、伴有分子突变的低风险AML（NPM1突变/FLT3野生型AML、bZIP in-frame CEBPA突变AML）或中风险AML、伴有FLT3突变AML

🔹各风险分层方案调整

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🔹高/不良风险AML分为除CBF-AML外的治疗相关性AML、前驱MDS/慢性粒单核细胞白血病（CMML）、细胞遗传学变化与MDS一致（AML伴骨髓增生异常相关改变[AML-MRC]）；无TP53突变或del17p异常的高风险AML；伴有TP53突变或del17p异常的高风险AML

🔹方案偏好分层

脚注变化

🔹脚注q新增：氟达拉滨短缺时，可以用克拉屈滨代替氟达拉滨

🔹脚注r修改：考虑根据年龄和肾功能调整阿糖胞苷的剂量。由于其神经毒性，阿糖胞苷剂量≥2 g/m²应谨慎用于≥60岁和肾功能衰竭患者

🔹脚注t新增：gemtuzumab ozogamicin可能使NPM1突变AML患者获益。gemtuzumab ozogamicin在CEBPA突变AML中的作用尚未确定

🔹脚注v修改：RATIFY试验研究了18-60岁的FLT3-ITD突变AML患者。数据外推表明，适合接受7+3方案治疗的61-70岁FLT3-ITD突变AML患者应给予米哚妥林，因为其可能提供生存获益且没有较大毒性

🔹脚注x修改：支持在＜60岁患者中使用该方案的数据有限（Lancet JE, et al. J Clin Oncol 2018;36:2684-2692）。对于既往低甲基化药物（HMA）暴露的AML-MRC患者，接受标准诱导治疗与CPX-351/阿糖胞苷和柔红霉素双药脂质体治疗的获益没有差异。在最初的试验中AML-MRC可使用CPX-351/阿糖胞苷和柔红霉素双药脂质体，虽然未研究其突变定义，仍可以考虑使用该方案

🔹脚注aa修改：除临床试验外使用≥2 g/m²大剂量阿糖胞苷进行诱导治疗仍然存在争议。虽然阿糖胞苷100-200 mg/m²和≥2 g/m²大剂量的缓解率相同，但两项研究显示，在一个周期的高剂量治疗后，骨髓细胞清除更快

🔹脚注删除：

• 阿糖胞苷的剂量应根据年龄和肾功能不全情况进行调整

• 包含gemtuzumab ozogamicin在内的方案在高风险患者中的获益有限

全身治疗原则

🔹本页做出较大修改

• 部分方案进行调整

02 以阿糖胞苷为基础诱导治疗后的随访和再诱导

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🔹患者开始治疗后的第14-21天骨髓穿刺活检随访分为残留病灶和发育不全，并对方案进行调整

脚注变化

🔹脚注cc新增：当使用以阿糖胞苷为基础的诱导方案，阿糖胞苷剂量为100-200 mg/m²时，考虑延迟骨髓穿刺活检时间至D21

🔹脚注ff修改：对于再诱导治疗，没有数据可以证明阿糖胞苷1-2 g/m²相比于≥2 g/m²中剂量或大剂量的优效性

全身治疗原则

🔹本页做出较大修改

• 部分方案进行调整

03 低强度治疗

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🔹不适合强化诱导治疗或疗效较低AML分为伴IDH1突变AML和不伴IDH1突变AML

🔹方案偏好分层

脚注变化

🔹脚注oo修改：对于伴有TP53突变的AML患者，可以考虑10天疗程的地西他滨（Welch JS, et al. N Engl J Med 2016;375:2023-2036）。在HMA治疗的前3-4个周期，缓解可能不明显。如果患者可耐受治疗，则继续HMA治疗直至进展。在临床试验中，新药也可能出现类似的缓解延迟，但研究终点将由方案确定

全身治疗原则

🔹本页做出较大修改

• 方案不以基因突变分层

• 部分方案进行调整

低强度诱导治疗后随访 全身治疗原则

🔹删除参考巩固治疗方案

04 巩固治疗

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🔹伴FLT3突变AML和中风险AML分层治疗，以及方案调整

脚注变化

🔹脚注tt修改：阿糖胞苷缓解后治疗的替代剂量已被报道（讨论部分）。由于其神经毒性，阿糖胞苷剂量≥2 g/m²应谨慎用于≥60岁和肾功能衰竭患者

🔹脚注ww修改：患者可能需要至少一个周期的以大剂量阿糖胞苷为基础的巩固治疗，同时寻找供体以维持缓解。如果可以找到供体（同胞供体或替代供体），患者可以在达到缓解后直接进行移植

🔹脚注xx修改：没有证据表明在细胞遗传学中风险AML患者中，阿糖胞苷大剂量优于中剂量≥2 g/m²剂量优于1-2 g/m²剂量

🔹脚注yy新增：异基因移植推荐用于低风险患者，这些患者不能完成巩固治疗或具有MRD阳性或KIT突变等高风险特征

🔹脚注删除：也可使用中剂量阿糖胞苷交替给药

全身治疗原则

🔹本页做出较大修改

• 方案不以＜60岁和≥60岁分层

• 部分方案进行调整

05 维持治疗

非CBF-AML患者

🔹维持治疗采用HMA方案直至进展或出现不可耐受的毒性，地西他滨由2B类推荐调整为2A类推荐

脚注变化

🔹脚注zz修改：该方案并不是为了取代巩固化疗。此外，具有细胞遗传学中和/或不良风险AML患者可能从首次达到CR后进行造血干细胞移植（HCT）获益，并且没有数据表明口服阿扎胞苷维持治疗可以替代HCT。该小组还指出，该试验不包括＜55岁或CBF-AML患者，它仅限于年龄≥55岁的AML患者，且伴有中等或不良细胞遗传学风险、不适合进行HCT。大多数患者在开始口服阿扎胞苷前至少接受1个周期的巩固治疗

06 复发/难治性AML治疗与监测

治疗方案选择修改

🔹靶向治疗随后匹配的同胞供体或替代供体异基因造血干细胞移植（Allo-HCT）

🔹化疗随后匹配的同胞供体或替代供体Allo-HCT

对合适的患者进行侵袭性治疗修改

🔹大剂量阿糖胞苷（如果既往未用）±（伊达比星或柔红霉素或米托蒽醌）

07 总结

AML是成人最常见、最致命的一种急性白血病，临床常用的治疗手段为化疗、靶向治疗和造血干细胞移植等，其中化疗是最基本、最重要的治疗方法。在本次AML NCCN指南更新中，强调了阿糖胞苷的剂量应基于其神经毒性、患者的年龄和肾功能状态谨慎选择，以达到最佳疗效并降低毒副作用；提出HMA方案可能出现延迟缓解，建议持续治疗至疾病进展或出现不可耐受的毒性；同时基于预后风险和基因突变情况对患者进行分层，根据分层情况展开个体化治疗，进一步促进AML的治疗趋于规范化和精准化，同时靶向治疗领域不断探索，有望攻克AML治疗困境。

参考文献：

NCCN指南：急性髓系白血病（2024.V1）.