高血糖高渗综合征的诊治

高血糖高渗综合征（hyperglycemic hyperosmolar syndrome，HHS）是以严重高血糖、高渗、脱水、无明显酮症为特点的急症，常伴有不同程度的意识障碍或昏迷。虽然HHS通常发生于老年人，但儿童和青年也可能会发生此疾病。HHS可并发心肌梗死、卒中、癫痫发作、脑水肿和脑桥中央髓鞘溶解症等其他危重疾病。HHS比糖尿病酮症酸中毒病死率高，总体的致死率接近20%，是糖尿病酮症酸中毒致死率的10倍。以下结合1例HHS患者的诊治经过，对HHS的诊治进行概括。

患者老年男性，75岁。2016年7月14日夜间急诊入院，入院前7 d无诱因出现左侧肢体无力，伴右侧肢体瘫痪加重，症状呈持续性（上肢不能持物，下肢不可行走），当时可与家属交流，病程中伴有饮水呛咳，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作，就诊于当地医院，给予改善循环营养神经治疗（具体不详），症状无缓解，14日晨上述症状加重，并伴有吞咽困难，言语不能，无法与家人交流，为求明确诊治遂来我院，发病以来，睡眠尚可，饮食欠佳，留置接尿器，数日未便。既往脑出血病史5年，脑梗死病史，遗留右侧肢体活动不灵（上肢不可持物，下肢可行走）；糖尿病5年，口服格列齐特，血糖控制尚可；冠心病病史；无药物过敏史；否认传染病病史；无吸烟饮酒史。入院时专科体检：一般状态差，体温37℃，脉搏122次/min，呼吸22次/min，血压126/72 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；嗜睡，混合性失语，眼球运动检查无法配合，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，伸舌不配合，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，四肢腱反射对称存在，双下肢Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。其余检查无法配合。辅助检查：血白细胞10.05×109/L，中性0.84，绝对值8.45×109/L。血镁1.15 mmol/L，血钾4.10 mmol/L，血钠181.60 mmol/L，血氯142.20 mmol/L，血尿素氮（BUN） 18.50 mmol/L，血肌酐125.70 μmol/L，血糖22.66 mmol/L， ALT 25.20 U/L， AST 46.70 U/L。尿常规：酮体1＋，尿蛋白弱阳性。头颅磁共振血管成像（MRA）显示，双侧大脑后动脉硬化改变，局部狭窄。平扫后脑弥散成像显示，右侧脑室后角旁异常信号影，考虑急性期腔隙性梗死。计算血浆有效渗透压为394.06 mmol/L。诊断：高血糖高渗综合征、2型糖尿病、脑梗死。给予患者持续心电监护、吸氧、监测血糖、改善循环、置胃管鼻饲补液，静脉滴注0.9%氯化钠溶液加胰岛素6 U/h降糖，待血糖降至15 mmol/L后改为5%葡萄糖液加胰岛素治疗，维持血糖波动于9～13 mmol/L。7月15日患者仍昏迷状态，复查：血糖11.2 mmol/L，血镁1.16 mmol/L，血钾3.73 mmol/L，血钠171.20 mmol/L，血氯137.40 mmol/L， BUN 24.13 mmol/L，肌酐108.60 μmol/L，计算有效血浆渗透压为361.06 mmol/L。继续予以积极补液、小剂量胰岛素持续静脉点滴，密切监测血电解质，改善循环、营养神经、纠正内环境紊乱。7月16日患者神志改善，呼之可应，余体检同前。复查异常指标：血糖10.3 mmol/L，血镁1.06 mmol/L，血钾3.40 mmol/L，血钠154.60 mmol/L，血氯124.70 mmol/L，BUN 13.57 mmol/L，肌酐60.60 μmol/L，计算有效血浆渗透压为326.3 mmol/L。隔日复查异常指标均恢复正常，血糖控制理想。患者可进餐后降糖药调整为门冬胰岛素及甘精胰岛素皮下注射，继续改善循环及降糖治疗。

从这个病例，我们有怎样的思考？如何认识HHS?

一、HHS的常见诱因

1．应激：

如感染、心脑血管意外、外伤、手术等；其中最常见的诱因为肺炎和泌尿道感染。

2．水摄入不足或失水：

某些疾病限制水摄入及卧床，且老年患者渴感反应的减弱等原因导致水摄入不足。呕吐、腹泻、使用某些药物如利尿剂或甘露醇等可以导致机体失水。

3．糖负荷过度：

30%～40%患者就诊前未诊断糖尿病，HHS是其糖尿病的初期表现，因此未注意控制糖的摄入。

4．升糖作用药物的使用：

如糖皮质激素、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂，以及最近的非典型抗精神病药物等抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用的药物。

二、发病机制

HHS的发病机制为循环中有效胰岛素不足及胰岛素拮抗激素（儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高血糖素）的增高，进而使肝肾的糖异生增加，同时外周组织的糖利用减少，导致细胞外液的血糖水平及渗透压均增高。如高皮质醇血症增加蛋白水解，使糖异生的底物氨基酸前体产生增多。胰高血糖素诱导糖原分解为葡萄糖。肾小球滤过率最初增加，导致糖尿和渗透性利尿。最初的糖尿可以起到预防重度高血糖的作用。血清葡萄糖浓度超过10 mmol/L时，超过肾脏重吸收葡萄糖的能力，尿液中的葡萄糖可以损害肾脏的浓缩能力，因此加剧了水的损失。且持续的渗透性利尿，导致了血容量不足，使肾小球滤过率下降，加重高渗高血糖。所以HHS的葡萄糖水平比糖尿病酮症酸中毒高出许多，导致严重的高渗，细胞内脱水。意识的改变是因为与大脑相关的细胞内脱水、神经递质水平变化，进而导致缺血所致。

HHS与糖尿病酮症酸中毒患者相比，肝和血循环中的胰高血糖素含量更低，而胰岛素浓度含量更高。并且抑制脂肪分解的胰岛素远比糖代谢所需要的胰岛素量少，仅为1/4，这就是HHS患者表现血糖高而血酮不高的原因。此外，高血糖和高渗状态本身也可以抑制酮体的生成。

三、临床表现

HHS以老年人多见，30%～40%的患者就诊前未诊断糖尿病。临床表现为高血糖引起的症状（如多尿、烦渴、疲劳、视力障碍）和体征（肥胖、黑棘皮病、糖尿病性皮肤病），以及随后的高渗脱水（包括虚弱、厌食、体重减轻、腿抽筋、眩晕、混乱、嗜睡、皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，四肢发凉，低血压和心动过速、休克等）。症状持续时间平均12 d。通常胃肠道症状是缺如的，恶心呕吐可能不存在。所以当腹痛为突出症状时，应该查找诱发因素或并发症（如肠系膜缺血的HHS）。

HHS可有不同程度的神经精神系统异常变化，如单侧或双侧局灶性运动或感觉缺失、失语、肌阵挛、舞蹈病、震颤和Babinski征阳性。15%患者发生癫痫，大多数是局灶性癫痫，为间歇或连续的（部分性癫痫连续）。有10%患者发生昏迷。相关并发症有脑水肿、血栓形成、血管栓塞等。

四、诊断

早期是否能够明确诊断直接关系到患者的治疗及预后，所以急诊患者即使无糖尿病病史，但出现原因不明的失水、休克、昏迷、血压低而尿量多等情况，也应考虑到此病。对可疑者应立即查末梢血糖、电解质、血酮、血气分析或二氧化碳结合力、肌酐或BUN、尿糖和酮体等以肯定或排除本病。根据2013年中华医学会糖尿病学分会发布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》，HHS的诊断标准为：（1）血糖≥33 mmol/L；（2）血浆有效渗透压≥320 mmol/L[血浆有效渗透压的计算公式：2×（[Na＋]＋[K＋]）（mmoL/L）＋血糖（mmol/L）]。鉴别诊断包括：（1）糖尿病酮症酸中毒；（2）其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、乳酸性酸中毒；（3）其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。

五、治疗

1．积极补液：

补液是为了防止心血管性休克，维持血管内和血管外及肾灌注的稳定，包括经口服或鼻饲补液。因脱水、高渗的肠黏膜可迅速吸收水分，所以胃肠道补液可以减轻单纯静脉补液对HHS患者呼吸和循环的影响。24 h总的补液量应为100～200 ml/kg。2013版《中国高血糖危象诊断与治疗指南》建议初始补液速度（在没有心力衰竭的情况下）：第1小时1 000～1 500 ml（视脱水程度可酌情增加至2 000 ml）；第2小时1 000 ml；第3～5小时500～1 000 ml/h；第6～12小时250～500 ml/h。当血清葡萄糖达到16.7 mmol/L时，液体可以由生理盐水改为5%葡萄糖溶液，直至血糖得到控制。

2．小剂量胰岛素的使用：

胰岛素应按每公斤体重每小时0.1 U连续静脉输注。若第1小时内血糖下降不足10%，则以0.14 U/kg静脉输注后继续以先前速度输注。当血浆葡萄糖水平达到16.7 mmol/L，胰岛素输注可减少至每小时0.02～0.05 U/kg，以保持血糖维持在13.9～16.7 mmol/L，直至纠正了患者的高渗状态。当血浆渗透压<315 mmol/L，患者能够进餐，可给予皮下胰岛素治疗。

3．补钾治疗：

无肾衰竭、高血钾者且尿量充足，治疗开始时即可补钾。

4．连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）：

国内外均有报道使用CRRT治疗HHS。研究认为早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率。原因如下：（1）CRRT可以有效、平稳地补充水分、降低血浆渗透压。（2）CRRT可清除体内代谢产物、循环中的炎性介质、内毒素，减少全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症的发生。但CRRT治疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。

5．严密的监测：

HHS病死率高，治疗复杂，需要严密的监测。血糖应每隔1小时监测，及时调整胰岛素的输注。每2～4小时检查电解质、BUN、肌酐和血浆葡萄糖，直到患者症状稳定。并且监视治疗可能引起的相关并发症，防止发生低血糖和低血钾。2015年英国糖尿病协会发布的《成人高血糖高渗状态管理指南》认为，当患者出现下列情况之一时，需要进入重症护理，并进行中央静脉插管：（1）渗透压>350 mmol/L；（2）血钠>160 mmol/L；（3）血气分析pH<7.1；（4）入院时，低钾血症（<3.5 mmol/L），或高血钾（>6.0 mmol/L）；（5）格拉斯哥昏迷评分<12分或异常警报、噪音、疼痛、反应迟钝等；（6）动脉氧饱和度<92%（假设基线呼吸功能正常）；（7）收缩压<90 mmHg；（8）脉搏>100次/min或<60次/min ；（9）尿排出量<0.5 ml·kg－1·h－1；（10）血肌酐>200 μmol/L；（11）低体温；（12）大血管事件如心肌梗死或卒中；（13）其他严重并发症。

六、预后

预后是由患者年龄、失水情况及既往合并症情况的严重程度来确定。目前尚无满意的疗法，总体的致死率接近20%，预后较差，因此，必须对此病提高警惕，做到早发现、早诊断、早治疗。