超声监测重症患者肾脏血流动力学

　　超声科医生使用超声技术对肾脏的血管情况进行观察，并对肾动脉狭窄、移植肾急性排斥反应及慢性肾功能不全等作出辅助诊断，早已不是新鲜的事情，在超声引导下行肾盂穿刺等也已是十分成熟的技术。

　　然而，在重症监护病房（ICU）中应用超声技术进行肾脏血流动力学监测，即使在国外先进的ICU中也不是常规项目，在国内更是鲜见报道。笔者根据近年来在临床和科研中的体会结合国内外的文献，与各位同道进行讨论。

　　首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU 陈秀凯 北京协和医院重症医学科 王小亭 刘大为

　　监测肾脏血流动力学的主要超声技术

　　监测肾脏血流动力学的主要超声技术

　　肾脏超声的各种技术在ICU中均可应用，但对监测肾脏血流动力学有帮助的主要有脉冲多普勒肾血管阻力指数（RI）测定、能量多普勒（PDU）半定量法评估肾脏灌注、彩色多普勒血流显像结合彩色血流定量技术和超声造影成像等。

　　脉冲多普勒肾血管RI测定

　　一般选择肾脏叶间动脉，在测量其收缩期最大流速和舒张末期最低流速后，超声机自动计算出RI。

　　RI用于移植肾失功的诊断可追溯至20年前，目前已是判断移植肾失功的常规检查之一。近年来，有研究者将其用于休克和急性肾损伤（AKI）的临床与基础研究中。虽然RI受多种因素影响，对测量技术要求也较高，但仍具有很好的参考价值。2011年一项研究显示，RI对AKI预测具有很高的准确性。

　　PDU半定量法评估肾脏灌注

　　PDU是利用血液中红细胞的能量来显示血流信号，彩色信号的颜色和亮度代表多普勒信号的能量，该能量大小与产生多普勒频移的红细胞数量有关。PDU不受血流方向及血流与声束夹角的影响，在评价肾实质血流灌注方面，比彩色多普勒更优越，尤其有利于低能量、低流速血流的检测。

　　不同作者的半定量法分级标准不同，根据笔者在实践中的体会，4级法兼具简单实用的特点。0级：未检测到肾脏血管；1级：肾门可见少许血管；2级：可见肾门及大部分肾实质内的叶间动脉；3级：可见肾血管至弓状动脉水平。

　　此项技术简便易行，可在床边进行，不需要另外的超声工作站。

　　彩色多普勒血流显像结合彩色血流定量技术

　　部分超声机可通过自带软件对肾脏的血流进行测量，但是便携机一般没有分析软件。也有学者借助离线计算机辅助对超声机获取的图像进行二次分析，测量其感兴趣区域的肾脏血流。

　　超声造影成像

　　超声造影技术是近年来发展起来的一种评价微循环及组织灌注的新技术。在通过外周静脉（肘静脉）注入造影剂后，微气泡的存在改变了超声波与组织之间的吸收、反射、折射和散射等作用，使微泡造影剂所在部位回声信号增强。通过时间强度曲线、 曲线下面积、平均通过时间等来反映肾脏血流灌注的变化，间接反映肾脏功能变化。

　　在肾移植、肾脏血管病变等方面，该技术均有大量的临床应用研究，但在休克方面，关于超声造影的研究则以动物实验居多。对于重症患者使用超声造影剂的安全性等仍缺乏数据。

　　采用超声技术监测肾脏血流动力学的益处

　　采用超声技术监测肾脏血流动力学的益处

　　综合应用以上技术，可以实现肾脏血流动力学的监测，在休克与AKI的治疗及评估AKI预后的方面具有一定的应用价值。

　　指导休克与AKI的治疗

　　休克常常导致组织的低灌注，那么监测器官、组织的灌注情况便是休克监测的重要组成部分。肾脏常常是休克中较早受累的器官，临床上可表现为少尿及肌酐增加等。若能监测肾脏的血流动力学改变，便有可能更早地诊断和治疗休克。

　　典型病例

　　患者男性，82岁，股骨头置换术后3天，出现血压下降，乳酸显著升高，最高达13.7 mmol/L；尿量每小时＜20 ml；肌酐由术前78 μmol/L升至160 μmol/L；心肌酶显著升高；心电图示心前导联ST广泛抬高，提示出现急性心肌梗死、心源性休克。

　　在初步容量复苏后，立即放置脉搏指示连续心排出量（PiCCO）动脉导管，行血流动力学监测。初始中心静脉压（CVP） 8 mmHg，血压（BP）110/70 mmHg，心脏指数（CI）为1.5 L/min·m2，乳酸12.5 mmol/L。

　　在进一步扩容后，CVP 10 mmHg，BP 120/75 mmHg，CI为2.0 L/min·m2，乳酸10.1 mmol/L。此时行肾脏超声检查，RI 0.7，超声能量图半定量评分为2分（图1），提示休克虽部分纠正，但肾脏的灌注仍不足。

　　进一步提高前负荷，CVP升至12 mmHg，BP 125/78 mmHg，CI为2.5 L/min·m2，乳酸9.1 mmol/L。此时肾脏超声示RI 0.69，超声能量图半定量评分为3分（图2）。

　　在减慢输液速度后，CVP降至10 mmHg，BP 122/76 mmHg，CI为2.1 L/min·m2，乳酸降为8.1 mmol/L。此时肾脏超声示RI 0.69，超声能量图半定量评分为2分。提示虽然血压维持相对满意，乳酸也持续下降，但肾脏灌注不足，仍须进一步调整前负荷。在肾脏超声的指导下，12小时后乳酸降至3.7 mmol/L，肌酐降至135 μmol/L。

　　评估AKI预后

　　在文献中，评估AKI预后使用最多的指标是RI，且主要研究人群为肾移植术后患者。近年来，部分研究开始关注感染性休克导致的AKI。

　　2007年一项研究显示，RI增高（＞0.71）的感染性休克患者易发生AKI，而RI未升高的患者则不发生或发生暂时性AKI（＜48小时）。笔者正在进行的一项研究初步发现，半定量评分持续＜2分（＞24小时）的患者须行连续肾脏替代疗法（CRRT）可能性增加，不能脱离CRRT的时间常超过一周，而半定量评分为3分的患者常可避免CRRT或行CRRT时间不足一周。

　　典型病例

　　患者因创伤休克导致多器官功能障碍无尿而由外院转入。该患者持续无尿一个半月，肾脏半定量评分为2~3分（图3），判断其仍有可能脱离CRRT。间断行血液滤过，最终脱离肾替代，维持满意的尿量和肌酐水平。最终患者病情好转，离开ICU。

　　■ 小结

　　通过采用常规超声技术，并辅以一定的半定量或定量方法，多数ICU医生可实现对重症患者肾脏血流动力学的监测，对部分患者的治疗和预后评估有一定益处，但是评估的技术本身及标准等仍需经过更多临床资料收集与分析。