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15种常见放疗危及器官限量参考标准

2022-07-05 放疗前沿 放疗前沿

放疗器官剂量限制
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放疗时一定要注重正常组织和重要器官的保护！

随着影像技术的发展、精确放疗技术的开展，对于大多数的肿瘤，其局部、区域控率和总生存率都有了不同程度的提高，但需提醒，在目前的工作中，与肿瘤放疗相关的研究相比，正常组织保护方面的研究相对较少。
究其原因，一方面是因为对正常组织放射损伤进行评价需要更长时间的观察；另一方面是因为不同组织有着不同的放射生物学数据。尽管在放射线效应的生物学基础研究领域，以及精确放射治疗技术方面已取得了令人瞩目的进展，然而在长期生存的患者中正常组织的放射损伤是我们不得不面对的现状。
本文通过整理《肿瘤放射治疗危及器官勾画》及《肿瘤放射治疗学》第四版相关放疗危及器官限量内容，编辑成文，方便大家查阅。
注重正常组织和重要器官的保护，也是注重患者治疗后的生活质量！
一、呼吸器官剂量限制
1、肺：
 
  • 肺癌单纯放疗：双肺V20≤30%，V5≤60%，MLD≤20~23Gy
  • 肺癌同步放化疗：双肺V20≤28%，V5≤60%
  • 肺癌术后放疗：肺叶切除V20<20%，全肺切除V20<10%
  • 肺癌同步放化疗+手术：双肺V20<20%，V10<40%，V15<30%
2、支气管树（主要是SBRT时）
根据分割次数不同，最大限制剂量：
  • 1次：20.2Gy
  • 3次：30Gy（10Gy/f)
  • 4次：34.8Gy（8.7Gy/f）
  • 5次：32.5Gy（6.5Gy/f）
 
3、食管癌单纯放疗
 
双肺 V20≤30%，V30≤20%，V5≤60%
食管癌同步化疗：V20≤28%
4、间皮瘤
 
V5<60%，V20<4~10%，MLD<8Gy
QUANTEC汇总资料：全肺3DCRT照射时，V20≤30%时，肺炎发生率<20%,平均剂量7Gy时，肺炎发生率5%，13Gy时10%，20Gy时20%，24Gy时30%，27Gy时40%。
二、心包、心脏及大血管剂量限定
全乳放疗（RTOG1005）：左侧乳腺癌心脏受量≥20Gy的心脏体积≤全心体积的5%，心脏受量≥8Gy的心脏体积≤全心体积的35%，右侧乳腺癌心脏受量≥20Gy的心脏体积为0，心脏受量≥8Gy的心脏体积≤全心体积的15%，心脏平均剂量≤4Gy。
部分乳房加速照射（RTOG0413）：左侧乳腺癌，受量>5%处方剂量的心脏体积<全心体积的40%，右侧乳腺癌，受量>5%处方剂量的心脏体积<全心体积的5%。
根治性乳腺切除术后：心脏受量≥30Gy的心脏体积≤全心体积的5%，心脏受量≥20Gy的心脏体积≤全心体积的10%，心脏平均剂量<8Gy。
放射治疗学建议：
  • 乳腺癌：V30<10%，V40<5%
  • 食管癌：V40≤40%~50%
  • 肺癌：单纯放疗：V30≤40%，V40<30%；同步放化疗：V30<40%，V40<30%；术后放疗：V30<40%，V40<30%
  • 胸腺瘤：V30≤40%，V40≤30%
 
照射剂量达45Gy时，心脏灌注功能可出现异常。Gagliardi等报道：心脏V25<10%，心脏15年时并发症概率<1%。
三、肝脏剂量限制
Dmean：≤30Gy
肝癌放疗：
 
肝功能Child-pughA级：V5≤86%；V10≤68%；V15≤59%；V20≤49%；V25≤35%；V30≤28%；V35≤25%；V40≤20%。
Child-Pugh B级时，正常肝脏可耐受的平均剂量是6Gy。
推荐正常肝脏可耐受平均剂量计算公式：正常肝脏平均剂量=-1.686+0.023x正常肝脏体积ml
四、肾脏剂量限制
双肾 Dmean≤18Gy；
双肾：V12<55%，V20<32%，V23<30%，V28<20%
五、小肠剂量限制
小肠限制剂量≤45~50Gy。
>45Gy 的体积不超过100cm2
>30Gy的体积不超过400cm2
小肠晚期放疗反应包括纤维化，梗阻及穿孔，出现在放疗剂量>50Gy（常规2Gy分割）时发生率3%。
联合同步化疗会增加放疗小肠毒性反应。
妇科肿瘤组一项宫颈癌研究中，接受45Gy盆腔照射的患者，3-4级胃肠道毒性发生率为5%，而联合每周顺铂方案（40mg/m2）组中，则上升到14%。
六、食管剂量限制
V50<50%
平均剂量<34Gy
Dmax<105%处方剂量
七、膀胱剂量限制
RTOG0415推荐前列腺癌患者膀胱剂量体积限制：V65≤50%；V70≤35%；V75≤25%；V80≤15%。
妇科肿瘤、前列腺癌、膀胱癌放疗时，全膀胱照射可耐受50Gy，部分膀胱照射可耐受80Gy。
 
八、卵巢剂量限制
Dmax<12Gy
Wallace等用数学模型计算出不同年龄段诱发女性即发/永久性不育症的有效照射剂量：出生时：20.3Gy、10岁时：18.4Gy、20岁时：16.5Gy、30岁时：14.3Gy。
上述不同年龄段导致卵巢衰竭的剂量分别为18.9Gy、16.9Gy、14.9Gy、12Gy。
九、眼球及晶状体剂量限制
眼球：Dmax≤50Gy，Dmean<35Gy
晶状体：Dmax≤8Gy（尽量低）
晶体单次照射10Gy或分次照射16~20Gy，50%患者出现白内障。
Henk等报道：接受30Gy/20f放疗后，74%患者出现晶状体浑浊。
Parsons等发现，照射剂量>45Gy时出现视网膜损伤。
Monroe等研究显示，照射总剂量>50Gy时，每天两次的超分割与常规放疗比，可减少视网膜病变的发生率。（13%与37%）
泪腺照射剂量在30~40Gy时，干眼综合征发生率5~25%，剂量≥57Gy时，发生率100%。
泪腺受量在56~74.5Gy和角膜受量在31~41Gy时，2年视力障碍发生率81~88%。泪腺受量在42~45Gy和角膜受量在23~30Gy时，2年视力障碍发生率17%。
十、听觉器官剂量限制
耳蜗：<50Gy，Dmean≤45Gy（更保守的平均剂量≤35Gy）
耳蜗平均剂量，在4kHz测试听力。
内耳照射剂量>60Gy时，可出现感觉神经性听力损失。
十一、唾液腺剂量限制
腮腺：至少一侧腮腺平均剂量<26Gy，或至少一侧腮腺50%体积<30Gy，或两侧腮腺D20cc<20Gy。
注：勾画CTV外的腮腺组织。
颌下腺：至少一侧颌下腺Dmean<35Gy 。
注：剂量尽可能低。
口腔：Dmean≤40Gy。
Meirovitz等研究，24个月后腮腺功能完全恢复，则对侧腮腺接受>40Gy照射剂量的体积应<33%。
十二、脊髓剂量限制
最高剂量<45Gy，PRV(≥5mm)≤1%超过50Gy
RTOG头颈部及QUANTEC正常组织限量推荐：
 
  • RTOG1016：任何>0.03cc体积受照剂量<48Gy
  • RTOG1008：任何>0.03cc体积受照剂量<45Gy；计划危及器官任何>0.01cc体积受照剂量<48Gy
  • RTOG0920：任何>0.03cc体积受照剂量<48Gy，计划危及器官任何>0.01cc体积受照剂量<50Gy
  • RTOG0912：真实结构，任何>0.03cc体积受照剂量<48Gy；计划危及器官任何>0.03cc体积受照剂量<50Gy
  • QUANTEC：受照剂量<50Gy（2Gy）脊髓病发生率0.2%，受照剂量60Gy脊髓病发生率6%。
十三、视神经剂量限制
建议<50Gy，PRV（外扩≥1mm）<54GY（参考RTOG 0615）
注：总量大于60Gy，分次剂量大于1.8Gy，射频手术单次剂量大于12Gy时，毒性发生率明显增加。
十四、脑干剂量限制
全脑干≤54Gy，PRV（≥1mm）≤1%超过60Gy
Dmax≥64Gy，风险急剧增加。
附RTOG头颈部及QUANTEC正常组织限量推荐：
 
  • RTOG1016：任何>0.03cc体积受照剂量<52Gy
  • RTOG1008：任何>0.03cc体积受照剂量<48Gy；颅底<52Gy
  • RTOG0920：任何>0.03cc体积受照剂量<52Gy
  • QUANTEC：常规分割下最大剂量54Gy。
Emami等研究结果提示：5年发生5%并发症的脑干照射剂量分别为60Gy（1/3体积），53Gy（2/3体积）和50Gy（整个脑干），当照射剂量≥65Gy时，50%出现治疗不良反应。
十五、咽缩肌剂量限制
D33%<50Gy，Dmean<45Gy，D15%<60Gy
注：剂量限制为CTV以外的咽缩肌（即如果靶区与咽缩肌有重叠，在靶区CTV内的部分咽缩肌不作剂量限制）
Caudell等发现，>60Gy的咽缩肌体积≥12%时，经皮胃造口术管的使用增加，而>65Gy的上咽缩肌或中咽缩肌>75%时，喉食管狭窄扩张发生率增加。
Caglar等报道，当>50Gy喉照射体积<21%或咽缩肌受照体积<51%，未见吸入性肺炎或狭窄发生。
Peponi等报道了82例III或IV期同期加量调强放疗患者，咽缩肌平均剂量59Gy，3或4级吞咽困难的发生率1%。

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