李现铎教授深度解析：肾移植后肿瘤风险与感染预防

肾移植患者的生存质量不仅取决于移植手术的成功，还依赖于后续的健康管理。近日，我们有幸采访到山东第一医科大学第一附属医院李现铎教授，李教授将与大家分享关于肾移植患者新发肿瘤风险的见解，探讨其与普通人群的差异，并介绍相应的筛查策略。同时，李教授还分享了mNGS技术在检测肾移植后感染中的重要作用，为肾移植患者的健康管理提供了宝贵的指导。

肿瘤医学论坛：请问肾移植患者新发肿瘤的发病率相较于普通人群有何不同，有哪些因素可能会增加肾移植患者新发肿瘤的风险？

李现铎教授：

近20年来，实体器官移植技术取得了快速发展，成功挽救了大量中末期器官功能衰竭患者的生命。尤其是肾移植技术现已非常成熟，使尿毒症患者得以摆脱透析，恢复健康，并重返正常生活和工作。

然而，由于长期使用免疫抑制剂，也导致了一些特殊类型疾病的发生和发展，如特殊感染、心血管系统疾病、恶性肿瘤等。这些患者的肿瘤往往一经发现就已处于进展期，比普通患者具有更强的侵袭性和不良预后，严重威胁患者的生存。因此，对这部分患者的肿瘤问题应特别提高重视。

肾移植受者相较于普通人群，新发恶性肿瘤的风险增加了2至7倍。但这种风险增加并非针对所有肿瘤类型。在普通人群中较为常见的肿瘤类型，如肺癌、胃癌、乳腺癌、结肠癌等，在肾移植受者中相对较少。相反，肾移植受者发生率比较高的新发肿瘤在普通人群中往往是比较罕见的，这些肿瘤通常与致癌性病毒感染有关，例如由EB病毒感染引起的淋巴瘤，此外，泌尿系统肿瘤也是发病率较高的。

肿瘤医学论坛：请谈谈肾移植患者常见的新发肿瘤有哪些，针对这些肿瘤，目前有哪些有效的筛查方法？

李现铎教授：

从临床数据来看，肾移植受者的基础身体状况、原发肾衰竭的原因、术后免疫抑制程度、感染状况等因素不同，导致其发生新发恶性肿瘤的类型和风险也存在差异。

这些肿瘤通常分为三大类：移植后淋巴系统增殖紊乱性疾病（PTLD）、皮肤癌、实体器官癌症等。肾移植受者更容易发生肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌等泌尿系统恶性肿瘤，与HPV病毒感染相关的阴茎癌、肛门癌、皮肤癌的发病率也显著提高。大部分新发肿瘤在发现时已处于进展期，具有侵袭性，严重威胁患者生命。

肾移植受者除了按照普通人群应该定期进行的全身健康体检和肿瘤筛查外，还应结合受者自身因素、移植状态、环境因素等，制定个性化筛查方案。例如，存在乙肝病毒感染的受者应重点筛查肝癌；存在EB病毒感染的受者应重点筛查鼻咽癌和淋巴系统肿瘤；有马兜铃酸肾病药物使用史的患者应重点筛查尿路上皮癌等。

肿瘤医学论坛：肾移植患者需要长期接受免疫抑制治疗，请问这对肾移植患者的肿瘤发生发展有何影响？

李现铎教授：

为了治疗排斥反应，肾移植受者在手术前、手术中、手术后都需要接受大量的免疫抑制剂药物治疗。没有这些药物，移植肾功能可能无法维持。然而，免疫抑制剂是一把双刃剑，它们在保证移植肾不发生排斥反应的同时，也带来了许多不良反应。主要的不良反应是随着药物的应用，免疫监视功能会得到慢性损害，导致新发生的恶性肿瘤细胞可能无法被识别和清除，从而发生免疫逃逸、克隆增殖和生存。

致癌病毒的感染也容易影响肿瘤的发生和发展。研究表明，免疫抑制强度越大、持续时间越长，肿瘤风险越高。新型免疫抑制剂药物的发展为器官移植带来了新时代，但免疫抑制剂的不良反应，尤其是对肿瘤的影响，是长期存在争议的。

目前常用的免疫抑制剂，如钙调磷酸酶抑制剂环孢素和他克莫司，它们在抑制T淋巴细胞介导的免疫豁免的同时，也可能通过增加肿瘤细胞增殖中的生长因子合成，增加肿瘤风险。硫唑嘌呤具有潜在的致癌作用，它在体内一部分转化为硫鸟嘌呤，降低了DNA修复效率，增加了细胞内微卫星的不稳定性，从而促进肿瘤发生。吗替麦考酚酯类药物在动物研究中显示有一定的抗肿瘤作用，但在肾移植受者中观察到其发生淋巴瘤和其他恶性肿瘤的风险增加，尤其是皮肤癌的风险明显增加。雷帕霉素靶蛋白抑制剂西罗莫司和依维莫司是目前公认的具有抗增殖性的免疫抑制剂药物，可以抑制细胞生长、增殖、代谢和血管生成，被认为具有抑制肿瘤的作用。许多患者在诊断为淋巴瘤、Kaposi肉瘤或皮肤癌后，转换使用西罗莫司，肿瘤可能出现抑制或逆转。肾移植患者使用这些雷帕霉素靶蛋白抑制剂后，新发肿瘤的发生率也显著降低。

随着免疫抑制剂种类的增加，肿瘤发生发展的规律也越来越受到重视，希望未来能制定出更准确的治疗方案。

肿瘤医学论坛：肾移植术后感染的预防是非常重要的，请介绍一下mNGS技术在检测肾移植后感染中的一些主要优势？

李现铎教授：

mNGS技术已广泛应用于临床多个领域，如辅助生殖、遗传性疾病和肿瘤的早期诊断、用药指导、预后判断等，发挥着越来越重要的作用。

由于感染性疾病的病原体类型复杂，传统检测方法周期长，诊断比较困难，因此需要高通量的快速检测方法来提高诊断效率。肾移植患者是肿瘤、心血管疾病和各类感染的高发人群，mNGS在这方面具有显著的积极意义。它可以识别新的肿瘤相关基因，深入揭示肿瘤的抑制性和进化，为肾移植受者早期筛查肿瘤、预后判断和靶向药物应用提供有力证据。同时，它还可以发现心血管疾病中的遗传背景，如血栓形成、高血压、血脂异常等，为肾移植受者治疗心血管疾病提供帮助。

在肾移植受者中，感染性疾病具有非常重要的地位，危及许多患者的生命。mNGS可以直接从受体标本中检测全部核酸，无偏差地检测所有微生物组，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌等，并检查其抗药性，检测独立因子，甚至是不同疾病状态的相关宿主生物标记也不会遗漏。这种检查方法的最大优势在于既能够尽早明确诊断疾病，又可以避免因临床经验不足导致的误诊误治。

《中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识》指出，mNGS可作为诊断工具，检测多个部位的感染，包括中枢神经系统、血液系统、呼吸系统、胃肠道、四肢关节、尿路、眼部等。确定的病原体包括细菌、RNA病毒、DNA病毒、酵母菌、霉菌、寄生虫等，几乎所有危害肾移植受者的病原体都可以通过这种方法检测。

目前，mNGS技术在肾移植受者感染疾病中的应用已受到广泛关注，许多中心已将其用于诊断复杂肾移植患者。我们中心也是，大量的重症复杂感染患者都通过mNGS检测方法，快速明确了致病微生物，并指导了针对性治疗，取得了良好治疗效果，挽救了许多患者的生命。这种技术有望在更多领域得到应用，为更多患者带来更大的帮助，帮助他们摆脱疾病，恢复健康。