谈心衰非药物治疗

与器械治疗相比，心力衰竭（心衰）领域药物治疗的发展相对缓慢。在药物治疗基础上采用非药物治疗[本内容主要涉及主动脉内球囊反搏（IABP）、心脏再同步化治疗（CRT）、机械通气、血液超滤和心室机械辅助装置等，不包括心脏移植等外科治疗]，可在一定程度上改善病情、延缓疾病进展，为等待心脏移植争取更多时间。然而，相对于药物治疗，非药物治疗的应用范围仍较小。

非药物治疗是急性心衰（包括慢性心衰急性失代偿）和终末期心衰的重要治疗手段。急性心衰很常见，但临床工作长期无突破：数十种已研和在研的药物疗效均不理想，现在应用的各种血管活性药物与30年前相比几无变化；患者预后很差，过去30年病死率未见降低；尚无药物可降低急性期的病死率。在药物基础上采用非药物治疗是提高我国急性心衰整体处理水平的需要。大多数器械治疗均不能降低病死率，但可以缓解症状、防止心衰进展导致死亡、赢得宝贵的时间有利于进一步治疗，以矫治基础病因、消除诱因、行心脏手术甚至心脏移植等。这些器械大多己国产化，大医院己有实力和能力使用这些器械，各地开展非药物治疗正逢其时。我国2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”、2010 年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”以及2014年“中国心力衰竭诊断和治疗指南”均清楚介绍了几种非药物治疗，并结合我国的经验作了积极和明确的推荐，其主要观点如下。

IABP

适用于：① 急性心肌梗死（AMI）或严重心肌缺血并发心源性休克；② 伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI 伴机械并发症）；③ 急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；④ 左室辅助装置或心脏移植前的过渡治疗。这一技术在我国应用较普遍，除了大医院，部分二级医院也已开展，多用于AMI、暴发性心肌炎和扩张型心肌病。IABP尚无降低病死率的证据，这可能与使用时机有关，大多在患者已呈现显著低灌注状态/心源性休克方采用，此时往往不奏效，应在出现持续低血压或低灌注早期就应用。

机械通气

对急性心衰出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏，或合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，应采用机械通气治疗。无创性机械通气可用作辅助治疗以缓解症状。持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气两种模式均推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭、呼吸频率＞20次/min能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于舒张压＜85mmHg 的患者。研究表明，无论哪种方式都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。气道插管和人工机械通气适用于严重呼吸衰竭伴呼吸性和代谢性酸中毒、并有意识状态改变的患者。

血液滤过治疗

可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。急性心衰（包括慢性心衰急性失代偿）伴下列情况之一时可以考虑采用。① 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；② 低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应临床症状，上述两种情况仅需单纯超滤；③ 肾功能进行性减退（血肌酐＞500 μmol/L）。

心室机械辅助装置

患者在最佳药物及器械治疗后仍有严重症状、持续超过2个月并合并下列情形之一，可使用心室机械辅助装置。① 左室射血分数（LVEF）＜25%；② 过去12 个月中因心衰加重入院＞3 次，且无明显诱因；③ 依赖静脉正性肌力药物；④ 低灌注导致进行性器官功能衰竭；⑤严重右室衰竭。心室机械辅助装置包括体外膜式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）等，可短期辅助心脏功能，作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。研究表明，短期循环呼吸支持（如应用ECMO）可以明显改善预后。