谁将是家庭医生的老板？上海社区医改试点“包干到户”

“我现在管理的是莘庄九村的居民共计5222人，户籍人口4467人，60岁以上常住人群1198人，目前社区内的签约就诊率是21%。我的团队由我和一位护士作我的兼职助理组成，我负责医疗部分，助理负责护理部分，同时，我们共同承担公共卫生工作。”一位家庭医生在闵行区家庭医生竞聘试点会议上说。“对于这次试点工作，我的理解是这是一次全新的模式改变，”她说，“我不再是一个雇员，现在可以自己做老板了，自己制定全面预算，与医院签订契约协议书，根据预算，自己决定过程。医院从过程性考核转变为结果性考核。”2018年，她给自己设定的团队目标薪酬是41.22万元，其中个人的目标薪酬则是26.7万元。这一试点竞聘活动是上海闵行家庭医生深化改革的一幕，形式活泼的背后有着重要的改革意图，与之配套的是上海闵行深化家庭医生改革的试点政策——《闵行区家庭医生运行与管理机制改革试点意见》（下称试点意见）。在此之前，上海家庭医生改革在2015年开始推进2.0版本，主要是通过“1+1+1”家庭医生签约以及基于大数据考核的方式推行。试点意见不仅将进一步优化家庭医生考核、改善浮于表面的签约行为，还将尝试家庭医生“包产到户”，赋予家庭医生资源配置权力，这将极大改变目前社区医生守株待兔的工作形式。

2015年，上海市启动全市范围基于标化工作量的家庭医生和社区医疗改革，该改革覆盖全市90％的社区，218家社区卫生服务中心。改革的核心是把社区医疗家庭医生的工作内容细化为基本诊疗、护理、康复、基本公共卫生服务、签约服务和重大公共卫生服务六大类141项核心指标。每一项都有其对应的具体标化工作量。标化工作量考核的对象是全市社区卫生服务中心的社区卫生服务站团队，通常而言，团队人数在7-8人左右，包括家庭医生、助理等成员。卫生服务站通过Ipad终端实时上传每日完成的标化工作量情况，汇集到全市各区200多个社区卫生服务中心的工作总量，并实现了全市各区及其下属社区卫生服务中心的实时绩效排名。这种精细的信息化管理考核模式给各区、各社区卫生服务中心带来了前所未有的透明度，也随之而来，给各区区长、社区中心主任带来了前所未有的压力。

上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心主任易春涛对健康点记者表示，标化工作量的作用是把过去“一笔糊涂账”的工作量化了，从绩效管理上来说意义很大。“以前我们说基层医生如何辛苦但是没有量化的指标，是拿不出依据的。”据了解，上海自2015年启动家庭医生改革后以每年投入50亿元的财政支持，医改施政者需对此投入的效果有交代。以位市医改办官员对健康点坦言，关键不在投入多少，而是如何制定相应的KPI指标。

不过，标化工作量实现了“一把尺子量全市”的统一绩效考核标准，但它尚有两点主要的问题。其一，“统一”的另一面就是对各区域特异性的考虑不足。以枫林街道社区卫生服务中心为例，该中心位于上海核心城区，所辖范围内有四家著名的三甲医院，即中山医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海市精神卫生中心以及龙华医院，居民选择众多而上海的家庭医生签约并不限定居民必须首诊在社区，因此该中心的绩效结果反而不如郊区的中心。此外，不同的社区卫生中心也会发展一些特色项目，例如医养结合、康复治疗等，但这些项目目前尚未未纳入全市标化工作量考核系统。其二，标化工作量制度考核的单位为社区服务站团队。在上述透明的实时信息化考核平台上，各区、社区中心以及服务站的实时绩效公开可见，区长、中心主任以及团队负责人倍感压力，然而考核并未落到家庭医生个人。

易春涛认为，家庭医生目前仍安于现状。“标化工作量把帐算清楚了，但是对于调动家庭医生的积极性，从目前的分配模式上来看改变还不大，”他解释，“现在是区长抓局长，我们抓团队长。团队长抓家庭医生，家庭医生却没有那么急，因为指标还是单位的，不在医生个人。”

“以服务站为考核单位”与“以家庭医生为考核单位”，其核心差异在于明确了家庭医生的主导地位。

这其中有施政者对于现行公有体制弊端的清醒认识——基层卫生服务体系属于行政等级制度的一部分，从资源总体的集聚效应来说，会使医疗卫生资源向等级更高的医疗机构集聚，社区卫生服务作为国家行政机构体系的延伸，其模式与定位也不清晰。“我们目前的瓶颈主要在家庭医生本身上，家庭医生的积极性还不太高，”一位上海市医改办官员坦言。闵行家庭医生试点“包产到户”由此而起。试点意见写明，其目标是“以社区卫生服务平台为载体，建立与家庭医生契约责任关系，凸显家庭医生责任主体地位”。其中，也明确给予家庭医生“配套的资源配置与资助管理权力”。为了推动闵行的家庭医生自愿申报参与试点，试点意见对参与的家庭医生在其标化工作量薪酬分配标准给予适度增加，并同时委托第三方对试点开展系统评估。此外，试点还将探索家庭医生管费用，试行以家庭医生管辖居民或签约居民为单位，在社区卫生服务中心探索实施医保费用额度按人头管理，按签约居民数量核定家庭医生年医保费用总额度。易春涛认为，从全市范围看，目前社区有的是N个家庭医生团队，如果改变家庭医生生产关系，就意味着变成了“1+N”的模式。其中的“1”是家庭医生，“N”就是家庭医生的助手。“以家庭医生为主，分成更小的单位，在一个开放性的区域鼓励家庭医生包产到户，如果这个医生服务得好，就可以签约更多的居民。“你（家庭医生）的标化工作量完成的越多，你的绩效就越好，”他说，“这种考核到家庭医生个人的模式才能真正激活家庭医生。”

考核到个人，意味着家庭医生之间的差距会显现出来，易春涛认为这是好事。”比如家庭医生张三如果病人很多，他完全可以请助手，再把工作做大。结合了标化工作量，大家也不会有意见。医生李四如果不服，那就放你的马跑啊，这样那些优秀的家庭医生就能脱颖而出。应该要明确家庭医生的责任，严格建立考核制度，但也要赋予家庭医生权力，现在还是捆死掉的，受到的限制还蛮多。”上海市医改办官员在内部工作会议上说，此轮针对社区的改革，虽然行政事业单位属性不会改变，但能够凸显其平台的职能，政府基于标准建立补偿机制，岗位制度实现了可分配资金的核定，然后平台逐步开放。“我们原来做的家庭医生全面预算管理，是限制在医疗机构内部框架下的全面预算管理，现在把家庭医生作为一个独立的工作平台，就不仅仅能够作为政府的工作空间，也可以成为第三方的服务平台。”那么家庭医生主导地位的上升，是否会弱化社区卫生服务中心的地位？易春涛坦言，这是可能的，但也不是坏事。他认为，家庭医生被激活后，能干的一些人会拥有自己的粉丝群，未来建立自己的诊所也是顺其自然的事。那时候，社区中心可以转型，例如有床位的中心可以转型为老年康复院。“我们现在有40多个全科医生，如果将来都撒出去成立了诊所，能服务更多的老百姓，真正把健康管理起来，对社会来说是个好事情。”易春涛回忆，2015年上海起步社区医疗改革时，枫林中心医生的平均年薪是15.9万元，财政每年投入50亿元的两年间，随着标化工作量绩效考核的清晰化，中心家庭医生的平均年薪已近20万元。不过，这一增长实际上主要来自财政的投入，如果接着能激发家庭医生的动能，则薪酬再创新高是可以期待的。“不管什么改革，我觉得也不只能谈让患者满意，也要让医务人员满意，这才是真正的改革。否则如果医生只是付出，也是不可持续的。”他说。其实，标化工作量的考核未触及的内容，社区卫生中心发挥了其不可取代的作用。即使未来家庭医生地位凸显，他们的成长之路也离不开社区中心的帮助。以枫林中心为例，该中心与徐汇区中心医院、中山医院形成了三级医联体网络。三级医院虽然制约了该中心获取更多初诊患者，但也带来了极大的医学带教资源。枫林中心抓住了这些学习机遇，在全科的基础上，帮助家庭医生拓展慢病管理的专科业务能力，例如社区亟需的糖尿病管理、骨质疏松治疗等，一些特色领域的水平已与三级医院看齐。

就在年前上海召开的一次家庭医生改革工作会议上，上海市医改办领导坦言，2015年改革主要解决的是机构问题，但进展到目前，改革必须从机构向家庭医生转向，“如果说家庭医生无法成为改革的主人，则一切改革成果无论深入到什么程度，都会归零。”上述官员认为，要使家庭医生成为改革的核心，就必须调整家庭医生的责任关系，家庭医生作为一个责任主体来承担责任，同时体现医生价值。这其中有待厘清的是家庭医生与政府之间，与医院之间，与社区卫生服务中心之间，以及与专科医疗之间的关系。在此轮上海医改中，家庭医生与政府之间的关系，实际上被认定为基于标准的购买服务，而标化工作量就是其中的度量衡；家庭医生与社区之间、家庭医生与医院之间建立的是契约关系，其中相当于认可了家庭医生对其知识产权拥有议价权和处置权。在这样的改革思路下，“社会资本（在基础医疗领域）要做同向叠加是可以的，”上述官员表示，“我们的改革一直回避医生的知识产权问题，实际上中国的很多改革就是面对产权的改革，所以家庭医生可以购买政府、同样可以购买市场提供的服务。”2017年8月上海市家庭医生表彰大会上，副市长翁铁慧表示，家庭医生要实现多元化收入。易春涛在接受健康点记者采访时说，枫林中心是愿意引入社会资本合作的，例如在医养结合方面，该中心的家庭医生在完成标化工作量的条件下，可自愿参与外部合作方的上门医养结合项目，每次上门可获80元服务费。“现在的问题是政府设定的基础收费太低，因此社会资本积极性不高。”

基础医疗的另一种多元化形式是放开社会资本开办全科诊所的门槛。2017年5月国务院常务会议上，针对社会办医提到了鼓励社会力量举办全科诊所和独立设置的医学检验、康复护理等专业机构。2018年1月24日，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》指出，医疗机构相关规划布局不对全科诊所的设置做出限制，实现市场调节。同时，支持符合条件的全科医生个体或合伙在城乡开办全科诊所等。易春涛认为，社会办医的诊所对社区卫生服务中心可以起到鲶鱼的效应。“我现在对我们的家庭医生还有一点不满意的地方，就是他们还是有点安于现状，我希望他们能够动一动。应该有竞争，前提就是有序的竞争，监督和管理要跟上去。”事实上，对于社区卫生服务体系，业界评论意见不一，一种声音认为，政府主导、公立为主的体系应该让渡于社会资本，让家庭医生以私有化的形式出现。而从上海市此轮社区医改的方向来看，施政者采纳的是一种渐进式的改革路径。家庭医生“包干到户”的选择即是寄希望于公立体系内部改革逐渐过渡到更开放平台机制的改革尝试，其效如何，尚待验证。