碘普罗胺致非心源性肺水肿1例及病例讨论

　病例简介

　　患者男，68岁，因呼吸困难8小时于2009年12月1日入呼吸重症监护病房。

　　8小时前，患者因原发性肝癌行肝动脉导管化疗，经导管以2.5 ml/s速度注入碘普罗胺30 ml。输注完毕后20分钟，患者突发呼吸困难伴咳嗽，咯透明稀薄痰，无寒战、发热、胸痛、咯血，无皮肤瘙痒。血压130/76 mmHg，心率136次/分，血氧饱和度（SpO2）0.80（储氧面罩吸氧10 L/min）。立即予地塞米松10 mg静注后入院。

　　既往史 患者4年前被诊断为原发性肝癌。有高血压和糖尿病史9年，分别应用苯磺酸氨氯地平及胰岛素治疗，控制良好。

　　入院查体 意识清楚，血压132/80 mmHg，全身无皮疹，双肺闻及大量哮鸣音及少许湿公式音，心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。

　　辅助检查 血气分析示pH 7.31，二氧化碳分压34 mmHg，氧分压69 mmHg（储氧面罩吸氧10 L/min），氧合指数为69。心电图示窦性心动过速。外周血白细胞28.3×109/L，中性粒细胞0.93，嗜酸粒细胞0，血红蛋白153 g/L，血小板122×109/L；心肌酶正常；D-二聚体1229 μg/L。中心静脉压持续为6 cmH2O。床边胸片示两肺多发斑片状阴影，心影不大（图1）；超声心动图示各房室内径正常，室间隔基底段轻度增厚，余室壁厚度正常，主动脉瓣少量反流，左心室射血分数（LVEF）为57%。

　　诊断及治疗 考虑为碘普罗胺所致非心源性肺水肿。行无创呼吸机辅助通气（压力支持8 cmH2O，呼吸末正压6 cmH2O，吸氧浓度100%），并静脉注射呋塞米20 mg。

　　治疗后12小时，患者呼吸困难改善，氧合指数110。治疗后36小时，改储氧面罩吸氧，氧合指数升至132。2天后采用鼻导管吸氧，氧合指数达175；5天后氧合指数升至260。入院第6天，患者病情稳定，转入普通病房。入院第7天行胸部CT检查，与发病前2天胸部CT（图2）比较，可见两肺新发磨玻璃影及斑片状阴影，部分融合，以中外带为著（图3）。继续间断利尿并用胰岛素及降压药控制血糖、血压于适宜水平，1周后患者呼吸困难消失，两肺底闻及少许爆裂音，吸空气时动脉血气各指标均正常，于12月13日出院。

　　出院后1个月，复查胸部CT示双肺多发阴影完全吸收，但支气管血管束增多，呈网格状，双肺门不大，双侧胸膜不规则增厚（图4）。

　　讨论

　　碘普罗胺为非离子型单体碘对比剂，常见不良反应包括恶心、呕吐、疼痛、热感、咳嗽、荨麻疹等。任丽华报道非离子型碘对比剂总不良反应发生率为3.6%。本患者为老年男性，既往有高血压和糖尿病史，应用碘普罗胺后约20分钟出现肺水肿表现，鉴于药品说明书记载该药可诱发急性左心衰竭加重，应首先考虑心源性肺水肿可能。但结合患者中心静脉压正常、胸片示心影不大、LVEF为57%，考虑为碘普罗胺所致非心源性肺水肿可能性较大。由于未测定脑钠素（BNP）水平，不能完全除外合并轻度舒张性心功能不全的可能。

　　碘普罗胺致非心源性肺水肿的机制尚不明确，可能与肺血管内皮细胞膜损伤、肺毛细血管通透性增加有关。有研究显示，单体碘对比剂较双体碘对比剂更易诱发速发型过敏反应。

　　非心源性肺水肿的急救措施主要包括停用引起肺水肿的药物、纠正急性肺水肿和应用抗过敏药物。急性肺水肿的治疗以氧疗及利尿为主。应用碘对比剂出现不良反应的患者仅通过鼻导管给氧达不到充分的氧疗效果，推荐采用储氧面罩吸氧。若面罩吸氧不能纠正低氧血症，可选无创机械通气。低氧血症严重或无创机械通气仍不能缓解者可行气管插管机械通气。抗过敏治疗可应用糖皮质激素、苯海拉明及肾上腺素。

　　碘对比剂皮肤试验对预测不良反应的价值有限，有学者建议在应用碘对比剂前，对存在中、重度不良反应史的患者行皮肤试验。糖皮质激素和抗组胺药物虽常作为预处理药物，但效果尚存争议。