BLUE流程与FALLS流程-肺部超声用于重症病人的两种方式

摘要

这篇综述性文章阐述了两种肺部超声流程：急诊床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速诊断；及根据肺超进行液体治疗的流程（FALLS流程），用于指导急性循环衰竭的处理。这些流程的应用需要掌握肺部超声的10个基本征象，如正常肺脏的征象（蝙蝠征，肺滑动征，A线），胸腔积液的征象（四边形征，正弦征），肺实变的征象（碎片征，组织样征），间质综合症的征象（肺火箭征），及气胸的征象（平流层征，肺点）。上述所有肺超征象在成人中的诊断准确率为90-100%，因此，可以考虑将肺超作为一种床旁诊断的金标准。在BLUE流程中，定义了几种主要疾病（肺炎，充血性心力衰竭，COPD，哮喘，肺栓塞，气胸）的超声特异表现形式，根据这些肺超表现形式进行疾病诊断的准确率可达90%以上。在FALLS流程中，根据肺动脉楔压达到18mmHg时，肺超征象可由A线转变为肺火箭征，将这种肺超征象的转变作为临床判断容量状态的直接证据。根据FALLS流程还可以依次快速排除梗阻性休克，心源性休克，低血容量性休克，最后得出分布性休克（多为感染性休克）的诊断。上述流程的应用可以采用简单的灰阶机及适用全身检查的微凸探头。肺超具有多种优势，既可进行ARDS的诊治，又可进行创伤的诊治，既适于ICU，又适于床旁动态监测（POC），这将有助于减少病人接受放射线的剂量（因新生儿的肺部征象与成人类似，肺超也可用于新生儿）。当医疗中心准备应用肺超这种可视化检查手段时，唯一的限制就是需要接受肺超的培训。

缩略词

BLUE=急诊床旁肺部超声；FALLS=肺部超声指导输液；LUCI=重症肺部超声；LUCIFLR=减少重症病人放射危害的肺部超声；PLAPS=后侧肺泡/胸膜综合症

ICU医生每天都在担心急性呼吸衰竭和急性循环衰竭的问题。对急性呼吸循环衰竭快速准确诊治的需求促使了可视化技术的发展，这也是超声的优势。1982年，便携式的超声机开始用于床旁。因此，本文在33年前即可面世。心脏超声在ICU有很长久的应用历史，目前已开始进行经食道的胸腔内心脏超声检查。心脏超声是处理呼吸及循环衰竭时的极佳检查方法。本文阐述的肺脏超声恰好是对心脏超声在此方面应用的一种补充。

历史

最初并未打算将肺部超声用于急诊。除心脏病学对心脏超声的应用及产科学对产科超声的应用外，超声一直是影像专家的专属工具，而肺部被认为极不适合应用超声这种影像技术。从1989年起，François Jardin的ICU探索并应用便携式超声进行肺部检查，并使肺部超声成为重症病人的标准检查手段之一。鉴于LUCI的临床使用经验至今已超过25年，美国胸科医师协会及LaSociété de Réanimation de Langue Française联合推荐将LUCI作为重症病人的标准诊疗手段之一。

从1991年起，重症医生开始在全身应用超声，包括血管穿刺，寻找出血，及肺部超声。ICU这个领域正逐渐领略了肺部超声在重症治疗中的地位及作用。关于肺部超声的出版物已陆续出现，最多的是关于肺超的文献。因此，本文对于肺部超声的引述并不多。

进行BLUE流程检查的工具

肺超声的一个应用就是急性呼吸衰竭的现场检查：急诊床旁肺超声BLUE流程。尽管新一代重症医师的工作得益于各种优秀的超声机器的出现，但是我们仍在应用1992年技术生产的超声机器（2008年最后更新），出于以下几个理由：我们喜欢它的分辨率；从每个侧边都是32cm宽；7s的启动时间；扁平而且易于清洁；防水设计；5-MHz的微凸探头能从0.6cm到17cm的深度范围内进行全身的探查；操作简单（基于三个清晰的标识按钮、即时响应、显示伪影以及容易维护）；智能防跌落推车以及便宜的价格。这些理由组成了七原则中的第一个：最简单的机器对于肺部超声已经足够。不管怎样，任何现代机器均可以使用。我们相信重新设计相同的机器以适用于现代的医疗条件（（例如无线传输，多普勒以及经食道心脏超声等等）是合适的，只要这些设计不干扰下列关键性的特性：小巧、经济和启动快速。另一个替代机器我们已经应用了25年，它有一个简单的、价格便宜的组件以及一个全面的心脏超声组件。

第二个原则就是用重力法则去定位病变（气体在上，液体在下）。第三个原则就是为了分析的可重复性，将胸部的检查位点标准化，称作BLUE点（图1），第四个原则就是精确的定义了胸膜线，这是肺部超声十个基本特征中的第一个。肺超声第五个原则特别关注了伪影。A-线是胸膜线的反射，提示气体的存在（图2）。第六个原则对肺滑动征进行了分析，他是在胸膜线上闪烁的亮点，并在胸膜线下均匀的扩散（在M-模式下产生沙滩征）。肺滑动征和A线可以确定肺表面是正常的（图2,3）。第七个原则基于所有急性、致命性疾病是浅表的这样的事实。这些原则都使得超声探查的领域变得标准化（表1）。

表1 已经发表的重症患者肺超声数据（与CT对比）

图1-A，B，床旁急诊肺部超声BLUE点。本图显示BLUE流程中的标准化的检查点。双手（与病人的双手差不多大小）按照下面的描述放置：上面手的小指放在锁骨下面，指尖位于中线，下面的手在上面手的下方（不包括拇指）。上BLUE点位于上面手的中央，下BLUE点位于下面手掌的中央。这四个点大略的遵循肺部解剖，尽可能避开心脏。PLAPS（后侧肺泡或胸膜综合征）点由下蓝点的水平延长线与腋后线共同构建。这两条线的交叉点严格的说就是PLAPS点。但是操作者可以沿着两个方向移动超声探头：（1）尽可能的向后移动来得到仰卧位、镇静患者的肺后部分的信息；（2）当第一眼未检测到PLAPS（后侧肺泡或胸膜综合征）时可以向下移动探头，大概移动约2个肋间就可以扫描到腹部。就像ECG的六个点，六个BLUE点也可以重复的分析。它们可以保证BLUE流程有90.5%的准确率。（Lichtenstein许可引用）

图2-胸膜线和A线。蝙蝠征：肋骨（顶部的箭头）和胸膜线（上面的水平箭头）勾略出的轮廓让人想起蝙蝠。这一征象可以在任何情况甚至在一些困难的检查中（呼吸困难的病人、焦虑的病人以及肥胖患者）确认存在胸膜线。胸膜线总和壁层胸膜对应（如果壁层和脏层胸膜粘连，胸膜线也可以与脏层胸膜对应）。Merlin间隙由胸膜线、双侧的肋骨影以及图像底边共同包绕的空间形成。Merlin间隙中的A线，是胸膜线的镜像，与胸膜线的距离与从皮肤到胸膜线的距离相等。A线提示胸膜线之下存气体。A线可以是完整的，也可以是片段的（如图3、8）。

图3-肺滑动征。左图为蝙蝠征（白色三角箭头指示胸膜线）。在Merlin间隙中，有一个片段的A线（箭头），提示在胸膜线下是气体。节段A线（有时甚至看不见，由于既不是A线也不是B线，所以在看不见时被称为O线）也很常见，但其病理生理意义与A线一致。注意哪些起自胸膜线的彗尾样伪影（*），看起来并不清楚的，而且是静止的（在实时画面中），容易与B线区分（见图7）。这种伪影没有特殊意义，称作“Z线”。右图显示肺滑动征的沙滩征。在实时画面中可见肺滑动征，而在静态图像中无法被观察到（左图）。然而肺滑动征可在M-模式下静态图像被显示。胸膜线的上方的影像是分层的（固定不动的软组织）。胸膜线（黑色三角箭头）和其下方的影像像沙地，因此被称为沙滩征。沙滩征表明左图中的A线提示的胸膜线下的气体是肺泡内气体（除外气胸）。

 胸腔积液的诊断是肺部超声非常经典的一个用途，主要出现2个标准征象：四边形征和正弦波征（图4，5）。肺泡综合征的诊断（肺实变）也是肺部超声经典用途之一。这种气液比的失衡通常发生在肺的外周且很容易被超声发现。尤其是非跨叶肺实变，表现为分散的（或碎片）征（图5），而跨肺叶的大片肺实变，则表现为组织样征（图6）。肺间质综合征在肺部超声中表现为肺火箭征（图7）。这个用途是本文讨论的重点之一。

气胸在肺超声检查首先表现为肺滑动征消失。如果不和A线联合使用的话，这是个特异性很差的指标 (图 8)。消失的肺滑动在 M 模式下生成平流层征。存在肺滑动征(或与之相对应，肺搏动征) 或 B 线则可以排除气胸。肺点 (图 9) 是气胸特有的标志。在严重呼吸困难或胸膜粘连患者身上出现的气胸不在本文讨论范围之内。

图4-PLAPS点和胸膜腔积液 这张图示在PLAPS点的四边形征，它是胸膜线以外的图像（上方水平箭头所示）;肋骨的阴影（垂直箭头所示）；以及清晰的肺线（下方水平箭头所示），规则且大致平行于胸膜线（±15°-20°）。肺线实为脏层胸膜。注意所示肺慧尾征(*)发自于肺线而不是胸膜线，因此称为亚B线（sub-B-line），亚B线表明肺是正常的而不存在实变（比如附加一份其他信息）。积液通常是无回声的。即使有回声，无论回声的强度如何，四边形征仍是胸膜腔积液最基本的特征。在游离的胸膜腔积液中，吸气时肺线朝向胸膜线运动，这个基本征象表明是非包裹性胸膜腔积液，通常是低粘度液体，如果进行胸膜腔穿刺的话小针穿刺是可行的。胸膜线和肺线之间的距离通常为10mm（呼气期间观测），成人胸膜腔积液大约为75-150ml。在BLUE流程中，这种微量的胸腔积液，可在PLAPS点表现为微小的扇形的分离图像。缩写说明见图1

图5-PLAPS点和肺实变：单个肺叶实变。碎片征：在PLAPS点，可以看见肺线（下方的水平箭头所示）（因为存在无回声的胸膜腔积液），以及深部的碎片样边界（低水平箭头）之间发现的异常征象，是由于气体阻塞产生的（所有垂直的箭头）。破碎线条表明存在肺实变。整个图展现另一个PLAPS点的范例，游离胸膜腔积液合并肺泡积液，重症患者经常出现这种情况。此时，在PLAPS所发现的，（比如，发现A-型特征，此外无下肢深静脉血栓）提示肺炎可能是呼吸衰竭的主要原因。胸膜线和肺线之间的距离在呼气末测量是25mm，我们认为它的积液量大于图4(根据我们测算，约350-700ml,或更多一些)。上方水平箭头所示为胸膜线。缩写说明见图1

图6-PLAPS和肺实变：跨肺叶的大片实变。组织样征：这是一个在PLAPS点靠近胸膜线（箭镞形箭头所示）的巨大的组织样征（类似于脾脏）图像,没有或者几乎无胸膜腔积液。深部的界限是纵隔线，此图中没有注明，但可以使用另一个标记，此中胸膜间距是10-11cm，这个距离与胸膜腔积液并不矛盾。这是明确的肺实变图像。请注意其他的特点：左下肺完全的肝样变。组织样征表现是均一的，可能不存在局部坏死（可能表现为外周低回声环绕）。无支气管充气征，无（肺）容积的减少（由于肺膨胀不全引起）。还有少量肺下积液。动态图像显示肺滑动征消失。（此图为一名肺炎患者）

图7A,B-火箭征。B线，肺间质综合征的基本图像，可以用7条标准进行描述。总是呈慧尾样伪像，总是起自胸膜线。总是随着肺滑动而运动。几乎所有（其后4个特点的大约95%）,总是贯穿整个屏幕而没有衰减（左侧图中，有几条未达17cm深度），激光束样，可消除A线，似胸模线样高回声。通常所有7条标准都满足（尤其是前三个）我们准确定义为B线。目的是与慧尾伪像相区别，例如Z线和E线(E线与大多数B线标准相同但起自于胸膜线上方,提示存在皮下气肿)。肺火箭征定义为1个肋间隙内存在3个或以上的B线，提示存在肺间质综合征。左图显示的是有间隔的火箭征，2个肋骨间存在3-4个B线（间隔6-7mm，这是成人胸膜下肺小叶间隔的解剖间隔）。有间隔的火箭征提示肺间质液体增多（通常是水肿）。右图显示毛玻璃样火箭征，此征象的B线数量是左图2倍以上。毛玻璃样火箭征与放射学中毛玻璃表现相似。不同于其他用途，肺火箭征主要用于急性呼吸或循环衰竭的日常评估。

图8-气胸和A ’特征。诊断气胸需要2个步骤。第一步发现A ’特征，包括A线和肺滑动征消失。左图显示A线。Merlin间隙总是显示A线（箭镞形箭头所示），提示胸膜线（箭头所示）下存在气体。A线提示此处存在疾病，与O线更类似，但一定不存在B线。图上的点是M型超声的对应线。右图显示的是平流层征。这种规则分层的图像是即时动态图像（比如，连续的肺滑动完全消失）。箭头所示为胸膜线。对于诊断气胸，A ’-特征敏感性非常高但特异性差。请注意，紧急情况下这两个图可以不仅同步且无任何延迟（以胸膜线为标记）。这个病例是一个呼吸正常的气胸，也是学习的初级阶段。(呼吸困难的气胸特征相同但增加了些难度，因为他们需要寻找移动的征象)。

图9-气胸和肺点。肺点：每次发现A ’-型图像时（根据定义，在前胸壁），第二步是时间允许的情况下必须寻找肺点。在胸壁某处（侧胸壁、背部）固定探头，肺部图像如肺滑动和肺火箭征被A ’-型图像取代即肺点。变化节律与呼吸一致（右图箭头所示）。肺点是气胸专有征象，表明肺容积被压缩（这个患者肺点大约位于PLAPS点，与放射所示气胸相一致）。提示此超声仪器的设置合适（瞬间反应，适当的分辨率、精确的滤波器）左图箭头所示胸膜线。缩写说明见图1

BLUE流程的适用患者、疾病及其分类

BLUE方案是根据连续收入我们ICU病房，确诊为急性呼吸衰竭的300例患者的研究制定的。呼吸衰竭最常见的原因是肺炎 (32%)，其次是急性血流动力学性肺水肿 (24%); 慢性阻塞性肺病急性加重 (18%); 重症哮喘 (13%); 肺栓塞 (8%); 气胸 (4%); 和其他罕见的，但较容易诊断的原因，如大量胸腔积液(3%).我们排除了罕见的、未知的和多个诊断因为这些会造成方法学上的问题。BLUE流程已经整合进了急性呼吸衰竭的整体控制中，而这对解剖学、生理学、病理生理学、临床症状、成像的原理和呼吸困难的生理都有全面的理解。BLUE流程是完全基于病理生理学的流程。

BLUE流程的特征之一是使用已明确的图像模式来区别病变，这些图像模式以字母简写而被人记忆。A特征是指“前胸壁区域可见A线和肺滑动”。其余八个特征亦以简写代称：B特征（血流动力学肺水肿），B’特征，A/B特征，C特征， A-no-V-PLAPS特征（无深静脉血栓，但是伴有后外侧肺泡和/或胸膜渗出的A特征，常代表肺炎），伴深静脉血栓的A特征（肺栓塞），A’特征（气胸），裸图像特征（COPD/哮喘）。

A特征指的是前胸壁存在肺滑动征并以A线为主要征象。肺滑动征是由呼吸运动时，脏层胸膜相对于壁层胸膜的运动形成的。正常的胸膜下小叶间隔非常薄，从而阻止胸膜线的反射而形成A线。A特征代表前胸壁的肺表面正常。如果同时出现DVT，则可能与肺栓塞相关。静脉系统的筛查时BLUE方案中耗时最长的一步。经验丰富者按照标准BLUE流程探查筛查时，前胸壁肺野大约需0.5分钟，静脉系统检查需2分钟，后胸壁肺野需0.5分钟。

B特征指的是存在肺滑动正并伴有肺火箭征，常意味着患者出现了血流动力学肺水肿。当肺小叶间隔因为水肿而增宽时，超声波就可以顺着间隔穿过肺，其中水气间隔的阻抗梯度可以妨碍了超声波的通过，从而形成持续的反复摇动的B线。两肋间隙之间出现3条或以上B线，称为肺火箭征，相当于胸膜下小叶间隔的解剖数量。血流动力学肺水肿时会产生渗出性或高静水压性肺水肿，此时肺滑动征依然存在，同时还可能在前胸壁区域出现肺火箭征。前胸壁肺火箭征存在，但肺滑动征消失称为B’特征。在炎症间质综合征时（肺炎），胸膜下小叶间隔可分泌粘性纤维素物质，从而导致肺滑动消失。单侧的肺火箭征称为A/B特征，这种不对称的间质征象也主要出现于肺炎。

 前肺的实变，不管数量和大小（甚至是单纯的增厚的、不规则的胸膜线），称作C特征。在BLUE流程中，C特征对应于肺炎。根据肺超声的第二个原则，血液动力学肺水肿或肺栓塞中的肺实变都比较靠后。

  前肺的A线伴肺滑动征消失被称为A’特征。A’特征提示存在气胸-肺点是必须存在的。气胸患者中，脏层胸膜的缺失导致肺滑动征消失，胸膜下液性结构的消失产生A线。肺点是由于轻微的吸气增加了塌陷肺的容积，因此，塌陷的肺与壁层胸膜接触的增加产生了超声图像的意外的变化。

为了方便检查，后胸壁的肺实变和胸腔积液常一起评估，因为这两种情况常常同时出现，我们用专业术语“PLAPS”来定义（见图5）。A-no-V-PLAPS图像与肺炎有关。有A特征且无下肢静脉血栓和PLAPS（比如裸图像特征）常常与哮喘和COPD有关（两种支气管疾病治疗方法相似，因此放在一起叙述）。

在不断完善的BLUE流程中，所有纳入研究的患者，包括被排除的患者，都从肺部超声检查中受益。A型图像见于53.8%的患者，B型图像见于27.3%的患者，A’型图像见于3.4%的患者，B’型图像见于3.4%的患者，C型图像见于7.6%的患者，A/B型图像见于4.6%的患者。

BLUE流程：什么时候应用？怎样应用？实际上发生了什么？准确性是多少？

每当临床医生在对患者进行体格检查后仍有疑问时，应该进行BLUE流程检查。当超声机器推到床边，探头放在前胸上的标准检查位置，这时BLUE流程就开始了（见图10）。首先我们寻找肺滑动征。如果肺滑动征存在，且存在明显的A线，我们称之为A特征，接下来我们需要做静脉系统的检查。A特征且发现有下肢静脉血栓诊断肺栓塞的特异性为99%。所以，在检查其它肺区域之前，我们需要对静脉进行分析。PLAPS见于许多原因，在寻找PLAPS之前需要优先评估静脉。在发现A特征之后且发现下肢静脉血栓具有重要的临床意义。如没有发现下肢静脉血栓，这时我们在PLAPS检查区域点寻找PLAPS。如存在PLAPS，我们称之为A-no-V-PLAPS图像，提示肺炎。如果没有PLAPS，我们称为nude profile（裸图像特征）（所有项目都正常），提示COPD或者是哮喘。A’特征需要寻找肺点，如果存在肺点，则强烈提示气胸。发现B特征时，倾向于优先诊断血流动力性的肺水肿。B’特征，A/B特征，C特征（前胸壁的实变）都强烈提示肺炎。86%的ARDS患者有四个肺炎图像里的一个。总之，BLUE方案的准确性为90.5%，其详细范围在81%到100%（见表2）。

Lichtenstein先生经常回答的问题。比如，一个常见的问题是，“为什么没有包括心脏检查？”用心脏超声来解决呼吸衰竭是合理的，但这只是间接的方法。患病的器官是肺脏，所以肺部超声能提供一个直接的方法。超声心动图可以提供相关信息，但并不需要纳入流程（在肺部超声没有发现肺火箭征时，再用心脏超声检查左心功能异常并没有多大意义，因为这时肺水肿作为导致呼吸衰竭的原因已经被排除）。发现前胸壁小的肺实变（C线）时，发生肺炎的几率比肺栓塞高18倍。

 重要的是，BLUE流程只是由医生的常识整合其他基本数据设计的。一个裸图像特征有时候需要去确认排除肺栓塞（行CTPA排除）。一个前肺小的实变也可以是肺栓塞的一个征象，但是非常少见。用此种方法，BLUE流程可以显示很高的效率。

图10：BLUE流程决策树显示BLUE流程的操作步骤。缩写的全称见图1

BLUE流程的扩展：肺超声诊断急性循环衰竭-FALLS流程

 对于急性循环衰竭这个主要的问题，有一系列的工具被用于其诊断与评估，而心脏超声是当前最受欢迎的工具之一。许多其他工具是相互抵触的，当这些工具联合使用可以提供一个印象深刻的参数列表，并提示当前没有金标准可以使用。肺部超声指导的液体管理流程（FALLS流程）也是没有临床研究支持，但是可以被视为困难情况下一个具有潜力的方法。它是基于下列一系列概念产生：肺水肿造成胸膜下小叶间隔增厚，并可以被肺超声检测；当肺动脉嵌顿压超过18mmHg时，重症患者前胸壁肺超声影像由A线转变为B线；并且在A线与-线之间并没有其他伪影出现，这种情况提示B线的出现是一个突然的，造成小叶间隔增厚的决定性。这些肺超声伪影的应用可以直接评估肺水，更准确的来说是评估间质肺水（没有其他床旁工具可以做到）。FALLS流程假定在最紧急的情况下，肺水肿是液体过负荷是的最有害的后果（局限性在本章节后续部分叙述）。

FALLS流程参考休克的Weil分类方法，使用的是最简单有效的心脏超声以及BLUE方案。同样的部件和同样的探头，我们首先寻找大量心包积液（应视为心包填塞），然后寻找扩张的右心室（应视为肺栓塞）（如果心脏超声图像较差，BLUE流程可以替代），然后寻找A’特征（提示张力性气胸）。按照上述步骤，梗阻性休克可以被合理的排除。

下一步寻找B特征。如果不存在B特征，左室衰竭导致的心源性休克（也是心源性休克大部分原因）当然就能被排除。

下面我们需要检查的患者是既无A’特征也无B特征的患者。我们通常会看到A特征或A/B特征，这提示该患者是FALLS有反应者。现在只剩下低血容量休克和分布性休克，我们开始给患者液体复苏。A特征代表患者可以继续给予液体复苏，这是重症医生非常感兴趣的一个问题，在分布性休克时他们常使用液体复苏。想要使用血管活性药物的重症医生也会感谢FALLS流程，它使重症医生避免患者在容量不足时使用血管活性药物（在起始阶段一个有用的安全因素）。在液体复苏下，患者循环衰竭的临床/生物学表现有所改善，而A特征未发生变化，说明患者为低血容量休克。FALLS流程是诊断低血容量休克的新的工具，特别是发生在复杂的、有挑战性的和肥胖的患者在一些复杂情况时（长时间手术，长时间重症监护）。

 如果临床情况没有改善，继续液体复苏。当胸前壁B线（可以偏侧方一些）出现时说明因液体复苏导致的医源性间质综合征产生。间质肺水肿是肺水肿的早期阶段，早于肺泡水肿。这个阶段没有临床及生物学表现，它是FALLS流程的终点（停止液体复苏的时间）。逐步的，FALLS流程排除了梗阻性休克，接下来是心源性休克，继而是低血容量性休克，最后剩下分布性休克（通常是感染性休克）（图11）。

这时，我们必须清楚，液体复苏使左心位于Frank-Starling曲线的折点处。我们需要行血液检查，包括血培养（强烈指征），同时需要其他操作来纠正目前的轻微液体过负荷（逆转之前的被动抬腿实验[FALLS-PLR流程]，利尿剂或其他操作）。

指南推荐在脓毒症时早期、快速液体复苏。FALLS流程可以让液体复苏在脓毒症确定前几小时就开始（入院时），而且可以使液体量控制在间质水肿的亚临床，亚生物学阶段（很可能是适佳容量）。液体复苏在机体能够容忍的极限停止。FALLS流程的目的是降低脓毒性休克的高死亡率。

 FALLS流程的主要缺点是患者入院时即存在弥漫的B线（B特征，B’ 特征），这时无法观察到A线到B线的转变。为了简化这一初始方法，我们需要使用传统工具。同时，每次检查，我们都要考虑患者是否存在右心衰，我们可以进行右心及腔静脉评估。我们需要注意，这时肺动脉栓塞的诊断将打折扣。我们还应当知道，FALLS不是用来帮助判断危重症患者需要补充多少液体，而是帮助加速诊断。

 与其它血液动力学监测工具相比，FALLS流程并无劣势，尽管如此，我们仍欢迎读者们不吝赐教。根据病理生理学和上述的实用性，FALLS-流程可以在其它传统工具无能为力时发挥作用（如：心脏检查窗较窄时）。此外，FALLS-流程不能直接与传统工具进行比较，因为它没有监测CO的变化，然而FALLS流程和传统工具都有一个共同点：给临床医师提供治疗方向。和传统工具一样，FALLS流程可以根据病理生理学情况提示哪些患者可以输液和什么时候该停止输液。许多问题可从Lichtenstein那里得到答案。

FALLS流程只需要一台简单的超声机器，无需有多普勒和不合理的学习曲线。不仅那些没有掌握专业超声心动图的医师需关注它，而且那些仍没有（或永远没有）超声心动图设备的医师也要关注。

图11—FALLS方案决策树。

这是FALLS方案简化决策树的原理图，当患者存在循环衰竭又无明显病因诊断倾向性时，我们可采用此方法。（1）在无心脏窗时，可采用BLUE方案”肺栓塞”章节内容。（2）假设心源性休克来源于左心。在少数情况下，心源性休克来源于右心（如低肺动脉楔压[通常为右侧心肌梗死]），常规的心电图检查可以解决大部分问题，液体治疗是耳熟能详的选择。如果患者入院即存在弥漫B线，并且临床情况又不能满足心源性休克的诊断，我们需要行超声电动图及腔静脉评估。

这些方案是如何影响到多个学科的日常工作的？

肺超声在重症医学领域是一款全面的工具，全面的概念就是在我们理解局部时，必须着眼整体。这使得在关注重要的生命器官的同时也顾及了全身。如果与肺超声相联系，FALLS流程允许专业领域的简化，例如心超在FALLS流程中的简化。在心脏超声检查窗欠佳的情况下，B线提示肺水肿，而A线提示血容量不足，如示意图。通过使用简单的设备，以及适当的训练，肺超声是临床医师可以掌握的技能。

快速的操作方案在心跳骤停的情况下是有益的，此时准确找到可逆原因的每一秒都是非常宝贵的，包括：气胸，肺栓塞，出血，心包填塞和其它原因等。这些快速方案无需紧急验证，因为它在已经验证的领域内使用，并且所有因素都是有利于速度最优化的（小巧的机器，7秒启动时间，通用的探头等），而且符合逻辑（例如，首先探查双肺，本步骤只需4秒）。

除了重症医学，肺超声也将会影响到更多的学科，那10至12个评估成人的肺超征象，在病危的新生儿中也同样被发现，没有任何差异。我们在管理麻醉科和急诊科里中度呼吸困难的患者时发现，肺炎、肺水肿、COPD、哮喘和气胸的肺超声征象是相似的，对于小的肺栓塞来说，梗塞灶可能更常见。呼吸科医师可以应用肺超声评估胸腔积液，引导安全的胸腔穿刺，对慢性间质性肺病及肺肿瘤进行早期诊断。Mathis、Reissig和Kroegel 已提供熟练的方法。

儿科、心脏病科、肾病科、神经科和内科医师都将会关注肺超声，因为简便的设备和相同的超声诊断征像，使得这些学科应用肺超声无需经过复杂的培训过程。无论探头放在肺体表投影的哪一部份，确定一个正常的肺，只需两个超声征像，而对于心脏、胎儿和腹部的超声则不一样。因此，肺超声的结果并不因操作都不同而存在明显差异。这就意味着优先顺序可以被重新排列。例如，根据所需的时间，我们可以启动一个探查正常肺的超声课程，并以此为快速操作的基本应用程序（气胸，肺水肿），然后再学习专业的心脏超声。浅表脏器的超声探查可行性大于98%，甚至可为肥胖症患者的前路手术治疗提供基本数据。

与新生儿和年轻女性切身利益相关的医疗放射及医疗成本会大幅减少。重症疾病应用肺部超声限制放射的方案（LUCIFLR方案）旨在在未来的三十年内限制三分之一的急诊床旁摄片以及三分之二的急诊CT扫描，但并不是根除，而这被认为是一个合理的目标。LUCIFLR方案不需要独立的验证性研究。现已证实，床旁摄片对大多数危及生命的疾病来说其敏感性不确定，大约仅有60-70%，因此对于重症患者似乎不是一个理想的工具。急诊CT成像能够很好地描述疾病，但由于需要转运、可能发生过敏反应等因素，也存在严重不足。肺部超声在大多数情况下已被证实是一个与CT非常相似的诊断工具，有时甚至更出众，尤其是能够更好地探测胸膜的分隔或肺实变合并坏死，并能够实时评估肺滑动征、动态支气管充气征及膈肌的分析等。如图所示，本文中超声为各种疾病提供了定量的数据资料，有助于量化胸腔积液，监测肺实变，这些都是重症医师在使用呼气末正压进行肺复张时所关注的内容。肺点的位置可显示气胸的体积。综上所述，肺部超声应当被看作一个合理的床旁诊断金标准。LUCIFLR方案使每一个临床问题都集中了（例如是否存在气胸），并且避免了放射性检查，它要求医师在实践中应用超声，而不仅仅是停留在理论上。

超声是一个应用广泛的工具，既可用于有经验的ICU，也可用于门诊病人以及农村地区。我们在应用超声这个可视化工具时，对医生操作时的舒适度应持审慎态度：它虽然不科学，但获益是显著的。

结 论

BLUE流程

和FALLS流程是LUCI的两个主要应用，从设备的选择开始，每一步都很简单：只需要一间简单的病房，一个可以全身使用的微凸探头即可。BLUE流程可通过直接扫描肺脏来分析导致呼吸衰竭的原因。FALLS流程则关注感染性休克患者肺表面液体过负荷的直接标志。这些应用再一次显示肺部超声是一个可视听诊器（stethoscope来自于“stethos,”即胸壁），也应当被作为一门新型的可视医学。