三甲医院建全科，故事还是事故？
2017-12-25 王宇 健康点healthpoint
2015年12月，河南省人民医院正式设立包括门诊、病房在内的全科医学科。河南省人民医院此举并非孤例。此前，北京安贞医院、复旦大学附属中山医院、同济大学附属杨浦医院、香港大学深圳医院均已设立全科医学科。以家庭医生签约为城市名片的厦门也曾表示将在三甲医院设立全科。有人对此并不以为然。“三级医院开（全科）门诊，目的很简单，大家都清楚，与改革方向是不一致的。”人力资源社会保障部医疗保险司综合处处长王国
2015年12月，河南省人民医院正式设立包括门诊、病房在内的全科医学科。
河南省人民医院此举并非孤例。此前，北京安贞医院、复旦大学附属中山医院、同济大学附属杨浦医院、香港大学深圳医院均已设立全科医学科。以家庭医生签约为城市名片的厦门也曾表示将在三甲医院设立全科。
有人对此并不以为然。“三级医院开（全科）门诊，目的很简单，大家都清楚，与改革方向是不一致的。”人力资源社会保障部医疗保险司综合处处长王国栋在中国卫生经济学会第20次年会的医保制度改革论坛上直言不讳。
显然，王国栋认为三级医院开设全科门诊根本目的依然是在跟基层抢患者。这也绝非一家之言。中国大医院虹吸基层病患的背景下，本应和社区家庭医生紧密结合的全科医学开在三甲，是开风气之先还是逆潮流而动？
专科看病，全科看人
周一和周三是坐诊日，从业32年的王留义在一楼二楼的两间诊室来回穿梭。
二楼那间更显眼。去找他的，多是他到全科前那30年积累下来的老病号，以他从业最久的心内科居多。一楼那间，是今年8月刚开的全科诊室之一。
作为有超过20个头衔的知名专家，王留义使用的两间诊室都不小，但找他的人还是常常站满一屋子。
新老患者都有，有对全科好奇的年轻人，但大多是因为慢性病忧愁的老年人。
“你咋啦？”语速缓慢地用河南话询问，是王留义每天重复几十次的开场。患者通常说不清楚自己的身体究竟遇上了什么问题，只能含混地倾诉：“堵”、“疼”、“心慌”、“难受”。
“疼几秒还是十几秒？”“难受多长时间了？”针对症状细节反复问答几个回合以后，王留义会确认患者的血压、血脂，偶尔会要求对方做心电图，但极少要求大检查。来就诊的患者，十有八九会在简单的指标上出问题。
得到这些诊断依据不是王留义给出解决方案的时刻。对年轻一些的患者，他通常会继续询问对方的生活习惯。
一位30多岁的男性患者心慌、失眠。被问及生活习惯，他承认自己抽烟，不爱运动。
王留义要求他戒烟，运动，吃药预防动脉粥样硬化。患者不放心，询问是否有必要做心脏CT，被王留义拒绝，“你没有心绞痛，不需要做。况且做一个要1800块，还得打造影剂。”
对年纪大的患者，王留义要询问他们最近的情绪，了解他们日常生活中的细微琐事和变故。
老人们尴尬或腼腆的一笑表明，他们对这样的询问毫无准备。围站在一旁的儿女通常会在这时及时补充王留义需要的信息。
症状与指标异常背后，通常有压力与变故。一位60多岁的阿姨在目睹并料理了亲戚的交通事故后，出现晕厥、心绞痛。另一位年龄相仿的老大爷在罹患肿瘤的老伴儿住院后，“难受”、整夜失眠。
倾听过后，王留义才会做最后的诊断。
大部分患者“没有大问题”，有些需要稳定血压，另一些需要改变生活方式，少数需要使用阿司匹林等基本药物，还有极个别患者需要做进一步的检查。
在与患者充分的问答沟通间，王留义向患者解释诊断依据：身体出现异常的原因是什么，让人恐惧和焦虑的疾病是怎么被排除的。
听清并理解诊断依据后，患者和家属的表情才会由阴转晴。
遵循这样的理念并不容易。王留义认为，每天超限的诊疗量的确是让专科难做的重要原因，但专科诊疗时受思维局限也是事实。
“专科看病，全科以人为中心。”全科医学科的副主任医师吴慧颖概括二者的差别。
从全科住培基地始
“河南省人民医院设置独立全科医学科，首先是作为国家住院医师规范化培训基地的需要。”主管教学的河南省人民医院副院长刘广芝告诉健康点记者。
健康点了解到，河南省人民医院从2014年开始招收全科住培医师，当时的全科挂靠在疾病种类最全的急诊。
但挂靠的弊病很快显现。对学员规范和系统管理难度高，学员也因缺乏归属而焦虑，影响对未来执业的预期。
“后来发现，要把住培教学做好，必须要设立单独的全科医学科。”刘广芝告诉记者，当时河南省对全科住院培训基地尚无设置独立全科医学科的硬性规定。
事实上，过去绝大部分的住培基地采用挂靠方式培养全科住培医师。
据《健康报》对国家住培全科专业基地现场评估的报道，2015年，34家基地医院仅有2家设立全科医学科，绝大多数基地医院采用设立全科教研室或全科挂靠急诊、老年科等方式完成全科住培。2016年，参与现场评估的45家全科基地中，有17家基地医院独立建立全科医学科。
“我们不能误人子弟。”2015年，刘广芝找到曾担任河南省全科医学分会主任委员的心内科副主任王留义。
河南省全科医学分会1996年成立，那是王留义从业的第11年。当时的主任委员由行政官员担任，由于是分会唯一的医生，王留义成为副主任委员。
“是医院给我的名额，学会成立以后，很多年没开过会。”王留义向健康点回忆，当时学会从主任到会员，都不懂全科，他猜测，主事者或许是为了挂个头衔。
刚晋升副高职称的王留义也没有排斥头衔。“当个委员都很难，让我去当副主任委员，在既有的评价体系里，对以后的晋升很有用。”
到心内科以前，王留义曾在外科、儿科执业，还管理过一段时间的干部病房。王留义觉得，相比河南省全科医学分会主委的头衔，医院管理层更看重他丰富的执业经历和由此形成的全科思维。
“在心内科是职业，到全科是事业。”刘广芝向健康点记者回忆组建全科时对王留义的动员谈话，“基层守门员整个阵线都是空白，亟需你来做。你所做的尝试，都是开拓。”这个理由也说服了时任呼吸科的主管护士孙亮来到全科。
创新需要保障。刘广芝允诺，如果全科医学科在医疗上入不敷出，医院会向团队发放平均奖。
这就使得全科与其他科室遵循的政策不同。“其他科室要先养活自己，医疗放在首位，医疗做好了才能谈科研和教学。”刘广芝说。
新乡医学院三全学院毕业的住培学员李珍珍由此成为受益者。
一周的时间里，周一中午有课，周二周三参加病例汇报，周四是读书报告会，下午做疑难病例讨论，其余的时间用于查房。王留义出门诊时，她就坐在旁边观察、记录，偶尔辅助王留义为患者测量血压。
院内初试用分诊
架在三甲医院的全科医学科有自己的局限。
一位挂了4元普通号的中年男性患者，在全科诊室里和吴慧颖交流了近1个小时。
他抱着试试的心态挂了全科号。发现吴慧颖主动询问自己的血压、血脂、体重、睡眠等信息后，开始主动谈论自己的家人、职业和附着在这种职业上的饮食、作息、保健、诊疗、消费习惯，挨个向吴慧颖抛出自己的健康问题并寻求答案。
类似积极寻求健康指导和管理的患者并不在少数，但在“流水线式”诊疗的三级医院，吴慧颖很难为他们提供真正连续的服务。
沟通的细致琐碎决定了全科对于充分诊疗时间的要求。
一小时的交流时间在三甲医院已经显得另类而奢侈。但即便如此，也很难替代社区医患间的长期、连续、稳定的沟通。
何况三级医院排队等候的患者还有很多，等待时间过长，对他们并不公平。吴慧颖和同事们必须严格把控分配给每位患者的时间。
这可能也是三甲医院设置全科医学科的另一个重要原因：用于收治诊断不明或多病共存的患者。
在本科实习期间，李珍珍发现很多患者都是多病共存，但她轮转的专科都很难提供更好的解决方案。确认河南省人民医院的全科医学能解决多病共存问题后，她没有犹豫太多，就做了选择。
刘广芝告诉记者，医院已经使用了DRG，这就使得在考核中，各科室的病种结构比数量重要，亚专业更重视三四级手术而非基数。
在这种情况下，科室不愿意收治本专业以外的住院病患，这就需要全科来承接，提供更符合多病共存患者需求的诊疗。
而全科门诊在院内最重要的功能，是满足患者历来未能在大医院释放的分诊需求。
有的人想做体检，但不知道去体检中心之前应该先找谁，做哪些项目。有的人想查幽门螺旋杆菌，嫌消化内科排队太长。有的人从其他科室出来，觉得问题没解决。还有人知道自己没病，但也不太健康，就想找医生聊聊，确保无虞。
他们通常不理解全科究竟能解决什么问题，也同样不解，在这家超大医院，自己的诉求应该找谁满足。
这样的患者，在各大医院普遍存在。设置导诊台是一种常用的解决方式，但多数医院的导诊台只能配备护士，对疾病的分拣能力有限，很难高效、准确分诊。
在河南省人民医院的规划中，首诊以症状为主诉、不知道该就诊于哪个专科的患者，正是应该由全科承接的。如果先经全科医生分析，必要时再转至专科，可以节约患者的时间精力，弥补专科设置过细、过专的缺陷。
刘广芝以美国休斯顿的MD Anderson癌症中心为例，“他们就不接受首诊病人，必须经过全科分拣。”
全科门诊刚开，来这儿要求医生“开单子”的患者不少。这意味着，距离目标患者真正认识并充分使用全科的院内首诊功能，还需要一段时间。
值得注意的是，一旦患者取用到了高质量的全科诊疗服务，就能很快发掘并表达自己旺盛的需求。
不少患者离开吴慧颖的诊室前，都会要求加她微信，以便随时沟通。更敏感的患者会直接在诊室里表达购买长期咨询和健康管理服务的意愿，一些企业管理者希望邀请吴慧颖到公司做健康培训。
需求无疑是旺盛的，但三级医院的全科应该满足的那部分需求，首先应当经过“社区守门人”的初筛。三级医院的全科对接的应当是“社区守门人”，否则，在年门诊量高达300万人次的河南省人民医院，不足10人的全科医生团队能起到的分诊作用杯水车薪。
但社区的守门能力仍然孱弱，这是不争的事实。可以预见的是，未来到河南省人民医院就诊的患者中，会有越来越多的人使用全科。
刘广芝告诉记者，如果有需求，医院会考虑扩大团队规模。这不是不可能，事实上，河南省人民医院的全科医学科已经为河南省人民医院创收，这意味着全科并没有增加医院的医疗负担。
“但不是无限的扩大。”刘广芝认为，没有基层守门，三级医院的全科团队就算扩到100人，也很难满足所有需求。
“全科和专科一样，也要分级诊疗。”刘广芝表示，主动限制全科团队规模，才是三级医院全科拒绝虹吸基层病患的明证。
把社区带起来
王留义的诊室里，不乏先去专科，提着一兜药，再转身回来找他的患者，有时，他的建议是不需要用药。
诊疗结果的冲突让患者困惑不安，他们不得不再三向王留义确认，诊疗的依据是什么，是否真的不必吃药。
王留义期待未来全科能逐步发展到与专科分工明确，互相配合。
“全科与专科医学服务的分化情况，决定了全科医学专业知识积累速度和报酬递增。”中国医学科学院医学信息研究所所长代涛梳理国际全科医生制度发展历程后得出结论。
李珍珍期待未来能到社区为多病共存的患者提供连续的全科服务。她也期待未来在社区服务的薪酬回报不逊于她选择专科就业的同学。但这还需要她的老师们持续付出努力。
连续发布的重磅政策表明，对全科医生制度的顶层设计正逐步细化。
2011年7月，国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》，鼓励组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队，划片为居民提供服务。
2016年6月，国务院医改办发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，明确了家庭医生签约作为全科的服务供给途径。
2017年11月20日，十九届中央全面深化改革领导小组第一次会议审核通过《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，意味着全科的发展有了更实际的保障。
但还有比全科与专科分化更紧迫的问题需要解决。
王留义眼下最担心的是全科人才匮乏，以及在这种现实硬约束下，快速推进的家庭医生签约服务无法做实。
签约服务无法做实，不只是简单的服务质量问题。王留义担心，空有一纸的签约，可能会伤害居民对家庭医生签约服务的理解和信任，影响家庭医生制度在中国生根。
当务之急是用最高效的方式把基层的全科人员“带起来”，提升他们的诊疗能力。
“在综合医院建全科，让三级医院的全科医生来带，这是最快的方式。”王留义再三总结。
“下去的必须是全科医生，专科医生下去，还是专科的思维。”王留义觉得，社区的全科医生需要具备的技能并不需要多高深，“血压、血脂量好，做好沟通随访，能够分辨常见疾病，遇到问题知道该往哪个科转，就足够了。”
他期待全科医学科成为三级医院的标配。类似建议早有人提倡。北京市政协委员、首都医科大学附属北京安贞医院全科医学科主任王以新早在2013年就在提案中建议：学习和借鉴国外经验，在具有全科医师培训基地资格的三甲医院设置全科医学科(包括门诊和病房)，解决患有多系统疾病患者看病难的问题。
“现在还很难，目前全科医学科是作为教学需要，由主管教学的部门主抓，力量还太薄弱。”王留义说。
刘广芝告诉记者，医院已经和几家社区医疗机构对接。她希望能有更多的三级医院主动分片包干，把基层带起来。
“接触多了就知道，社区的想法千奇百怪。”去社区授课以后，孙亮觉得，社区带教并不简单，不能只是三级医院一厢情愿。
王留义需要平衡的关系和事务更加繁杂。有时他正参会，电话打来，告知他某个要特殊关照的领导要出院了，他就得急忙跑出去处理。
多数情况下，他能保持平衡，把50%的时间留给医疗，剩下50%用于科研、带教和协调各种烦难琐事。
但焦躁起来也是真困扰。
“行政领导要周四给社区挂牌，但周四挂不了，基本设施都没有。”一名团队成员找王留义商量。
王留义想帮，但找不到社区的对接人。
“不设置社区卫生服务中心，设置一个社区科，这就和全科扯不上关系。行政领导不懂全科，机构设置不合理。只有机构设置合理了，这事才好办。”王留义没法在这件事上纠结太久，转身继续和安静等待的病人沟通。
除了患者和家属，还有各种论坛、会议、公益或商业合作排队等他。
有专注特需和高端医疗的国际医疗中心希望借王留义的全科团队，为办卡的高端客户提供健康管理。
也有想要抢占基层市场的商家，试图通过邀请王留义举办讲座，而与基层医生建立联系。
王留义不排斥这些平台，他试图用尽各种方式，做实全科医生与患者之间的契约关系。
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