肺癌术后发热，元凶究竟是谁？

01 前 言

术后发热是外科术后常见的并发症，主要由感染性和非感染性因素所致。非感染性因素所致的术后发热通常被认为是手术后的吸收热和中枢性发热，可作为机体宿主反应的间接征象。而感染性发热通常是由手术无菌操作不严格，缝合技术不当以及患者术后抵抗力下降导致的病原体感染所致。对于感染性因素所致的术后发热，及时明确病原体，对于临床的后续治疗具有极其重要的价值。本文报告一例多种因素/病原体导致的术后发热。

02 案例经过

患者男性，64岁，煤矿工人退休，1月前患者无明显诱因感右侧胸部疼痛不适，呈持续性钝痛，向右侧肩背部放射，伴咳嗽、咳痰，无高热、寒颤，无腹胀腹泻。既往2型糖尿病8年，尘肺病8年。

2023年01月01日行CT：提示双肺间质增生、肺气肿；双肺多发高密度影；右肺上叶占位，右侧胸膜肥厚。肺癌肿瘤标记物：癌胚抗原5.56ng/mL（+），细胞角蛋白19片段6.14ng/mL（+），神经元特异性烯醇化酶24.95ng/mL（+）。白细胞：7.79×109/L，中性粒细胞百分比：70.9%。

肺穿刺活检诊断为右肺上叶大细胞神经内分泌癌（pT3N0M0 ⅡB期）。2023年01月06日：行右肺上叶切除+区域淋巴结清扫+广泛胸腔粘连松解术。术后13天患者出现间断发热，热型无明显特点，感染指标明显较术后上升，胸部CT提示双肺感染。给予头孢哌酮舒巴坦抗感染5天后效果不明显，感染指标无明显下降。改用美罗培南抗感染5天后依旧未见明显改善。

术后24天胸腔引流液涂片提示真菌孢子（2+）、菌丝（2+）；胸腔引流液真菌培养为交枝顶孢霉。见图1~2。给予伏立康唑抗真菌感染。但血清G试验和GM试验均为阴性。至术后30天，体温、感染指标均未见明显下降趋势。

图1 交枝顶孢霉菌落及镜下形态

A：交枝顶孢霉菌落，SDA，28℃培养10d，正面。

B：交枝顶孢霉菌落，SDA，28℃培养10d，反面。

C：交枝顶孢霉镜下形态：SDA，28℃培养5天，透明胶带粘取，乳酸棉兰染色（×1000）。

D：交枝顶孢霉菌落，SDA，28℃培养14d，正面。

E：交枝顶孢霉菌落，SDA，28℃培养14d，反面。

F：交枝顶孢霉镜下形态，SDA，28℃培养5天，透明胶带粘取，乳酸棉兰染色（×400）。

图2 交枝顶孢霉质谱鉴定报告

多学科讨论认为：该患者反复多次留取血培养、尿培养、痰培养均未检出病原菌，胸腔引流液培养出真菌，但G试验和GM试验均为阴性，单独抗真菌治疗效果不明显，结合尘肺病病史建议：1.进行结核相关检测排除结核感染2.完善电子支气管镜检查，采用DNA测序技术查找病原菌。实验室结果显示：痰结核菌涂片（2+）。见图3。

图3 结核菌荧光染色镜下形态（×400）

痰结核菌核酸检测（阳性）、肺泡灌洗液DNA测序结果考虑结核菌感染（图4）。给予抗真菌联合抗结核药物治疗4天后患者体温下降，感染指标下降。

图4 肺泡灌洗液DNA测序报告

03 案例分析

本例患者既往明确尘肺病，本次就诊确诊肺癌并进行手术，术前相关感染指标未见明显异常，术后发热后感染指标升高，检出交枝顶孢霉菌和结核菌感染。该患者发热的元凶到底是真菌感染还是结核感染？真菌感染为何G试验和GM试验均为阴性且抗真菌治疗效果不佳？本文试图就这些疑问进行讨论。

1、枝顶孢属（Acremonium）属于子囊菌门、肉座菌目、肉座菌科。大约100种，绝大多数为腐生真菌。在环境中普遍存在，可分离自土壤以及盆栽植物中。通常为污染菌，可诱发足菌肿、甲真菌病或霉菌性角膜炎[1]。可在免疫功能低下的宿主中引起侵袭性感染，肺部感染比较少见。

有文献报道G实验可检测枝顶孢霉[2]，该患者的G实验和GM实验结果为阴性，这就给临床医务人员带来了极大困扰，交枝顶孢霉是否为致病菌？

该患者从胸腔引流液中分离到了交枝顶孢霉，无菌体液一般分离到真菌，就要考虑是责任病原体，且G实验和GM实验干扰因素较多，一般对于高危患者建议每周2次动态监测可以提高其特异性。在诊疗过程中单独使用伏立康唑后体温、感染指标均未见明显下降趋势，进一步考虑可能是其他病原菌感染或者是合并了其他病原体感染。交枝顶孢霉不排除感染可能。

2、肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，肺结核不仅是肺癌发生发展的危险因素，也是尘肺病最常见的合并症[3]。肺结核是肺癌的发病原因之一，有结核病者患肺癌的概率是正常人的11倍[4]。肺结核可以增加肺癌的发病风险，肺癌也可以导致肺结核的活化。

该患者既往尘肺病，术后肺泡灌洗液等检查结果均检测出结核菌，这可能是患者长期接触矿物性粉尘，呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，加之8年的糖尿病史、本次肺癌相关的有创性诊疗、以及抗生素的使用导致免疫力极度低下，从而引发了结核菌活化或者是继发了结核菌感染。给予抗真菌联合抗结核药物治疗4天后患者体温下降，感染指标下降。所以本例结核菌感染是确定的。

3、肺结核通常采用痰结核菌涂片进行筛查，尽管该患者痰涂片阳性，但由于对于肺结核患者，痰涂片的阳性率较低，约为25%，因此在检测技术快速发展的今天，多种技术的应用将十分重要，如实时荧光定量PCR、Gene Xpert MTB/RIF、mNGS等。适时采用这些技术将会大幅提升检出率和缩短等待时间，为临床诊疗提供及时有力的支持。

综上，本病例发热有非感染因素，但主要考虑结核菌感染，交枝顶孢霉不排除感染可能。

04 总 结

发热是实验室参加临床会诊最多的类型，实验室应充分发挥对于各种实验室检测技术十分熟稔的优势，向临床推荐适合患者个体的检测方案，及时帮助临床和患者明确病原体，为下一步治疗提供依据。同时，实验室人员还应该不断夯实临床相关知识，为临床提供科学的报告单解读，不断提升服务临床的能力，体现实验室的价值。

参考文献

[1]卢洪洲，钱雪琴，徐和平等.真菌医学检验与图解[M].上海：上海科学技术出版社，2018.

[2]施毅.再谈真菌感染实验室诊断究竟该信哪个「G」……从真菌感染临床诊疗思路看检验「G，GM，IgG，mNGS」.呼吸界.2021.10.13

[3]毛翎，彭莉君，王焕强.尘肺病治疗中国专家共识(2018年版)[J].环境与职业医学， 2018.

[4] Yu Y H ， Liao C C ， Hsu W H ， et al. Increased Lung Cancer Risk among Patients with Pulmonary Tuberculosis： A Population Cohort Study[J]. Journal of Thoracic Oncology， 2011.