警惕：利多卡因表面麻醉也可以导致局麻药中毒！

对于每一个麻醉医生来说，局麻药都是再熟悉不过了。可以说，那些年我们一直很谨慎，一直安全着陆。尽管我们在每一用这个药的时候都会想起“局麻药中毒”，但在大家合理的使用下一直未出事。

有关利多卡因局麻药中毒，大家都有心得体会：一次用量不能超量、要注意注射部位是否血运丰富、要注意回抽、要注意患者体格……

总之，按照常规操作，确实极少出现意外。至于表面麻醉，相信没有几个麻醉医生会认为可以发生局麻药中毒。

然而，表面麻醉确实能中毒。下面，我们分享一下案例：

患儿女，8个月。因治疗黑痣外用利多卡因乳膏（具体剂量不详），约2h后出现抽搐，表现为全身性大发作，经静脉注射地西泮2mg，肌注苯巴比妥0.1g后抽搐停止。

用药后3h转入上级医院。

查体：体温37℃，脉搏108次/min，呼吸42次/min，血压81/60mmHg，脉搏血氧饱和度90%。神志清楚，全身皮肤多发点状和大片黑痣，左下肢痣可见破溃及结痂。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏、腹部、神经系统查体未见异常。

辅助检查：血气分析（静脉血）：pH7.3，PCO2 38mmHg，PO2 58 mmHg，血糖8.6 mmol/L；高铁血红蛋白8.1%。

利多卡因血药浓度（用药后约3.5h）5.1μg/ml。

血常规：白细胞9.3，中性粒细胞73.2%，CRP44mg/L，肝肾功能、电解质均正常。胸部X线片示两肺纹理粗。心脏彩超未见异常，心电图和心电监测均显示为窦性心律。

诊断：利多卡因中毒，皮肤软组织感染，先天性色素痣。

急诊予呼吸机持续正压通气(CPAP)并收入ICU。入院后继续CPAP呼吸支持，亚甲蓝治疗高铁血红蛋白血症，头孢哌酮舒巴坦抗感染。

入院后未再抽搐。

第2天呼吸平稳，停CPAP。

第3天血高铁血红蛋白浓度降至正常，停用亚甲蓝。

住院13天，感染控制后出院。

梳理整个病例，年龄小是一个关键因素。经分析，可能是儿童体重低，皮肤薄，容易吸收，涂抹相同面积时，吸收的药量按体重计算明显多于成人，因而更易发生中毒。

有人问：这个患儿有高铁血红蛋白血症，是不是因为高铁血红蛋白血症才导致她容易发生局麻药中毒？

不是。某些局麻药可使血内Fe 2+ 转变成Fe 3+ 而形成正铁血红蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普鲁卡因。

也就是说，局麻药是“因”，而高铁血红蛋白血症是“果”。

由于正铁血红蛋白不具备携氧能力，因此药积极逆转正铁血红蛋白。

逆转方法：一般以还原剂亚甲蓝（1～5mg/kg）或维生素C5g静滴，紫绀30min内消失。

这也解释了患儿为什么血氧只有90%左右。

再解释一个关键性问题：为什么确诊是利多卡因局麻药中毒？

这是因为利多卡因的血浆清除半衰期约为100min，而这个患儿在事件发生后3个多小时后仍然能监测到中毒剂量的利多卡因（利多卡因中毒剂量为5μg/ml）。

回顾整个事件，患儿发生了利多卡因局麻药中毒是确定的。至于当时是否用量或者局部皮肤是否因为破溃增加了利多卡因吸收，又或者小儿皮肤薄导致局麻药容易吸收，这些都不重要，关键是要诊断及时、诊断明确。当发生事件后，要想到表面麻醉也有局麻药中毒的可能性。

最后，我们再次回顾一下利多卡因中毒的表现：

利多卡因中毒的表现，主要为中枢神经系统和心血管系统兴奋和抑制作用。

中枢神经系统兴奋表现为易激惹、听力改变和口内金属味，继而出现抽搐，严重者出现抑制性表现，昏睡、昏迷、呼吸停止。

心血管系统兴奋表现为心动过速、室性心律失常、高血压，抑制则表现为心动过缓、传导阻滞和心跳骤停。其他酰胺类局麻药的中毒表现和治疗也与利多卡因相似。

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