研究汇总：血流储备分数—冠脉临界病变判定的金标准

在冠脉介入治疗技术日益成熟和广泛开展的今天，如何更加合理地评价冠脉病变的狭窄程度与心肌缺血的关系，更加合理地指导介入治疗变得尤为重要。血流储备分数（FFR）是评价冠脉缺血的“金标准”，对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义，本文将详细地从基础到临床、从操作到试验，全面地帮助读者解读此项技术的基本概念和价值。

FFR概念的提出

冠脉临界病变是指冠脉造影目测狭窄程度介于50%~70%的病变，在冠脉造影及经皮冠脉介入术（PCI）中较为常见。6%的临界病变会在1年内发展为急性冠脉事件，并需要接受介入治疗，这其中87%为先前造影狭窄程度＜60%的临界病变。因此，在冠心病防治中临界病变的诊断和治疗具有重要意义。

目前冠脉支架置入技术日益成熟、成功率高、并发症低、远期预后良好，很多心脏介入医师建议介入治疗包括临界病变在内的所有可疑引起心肌缺血的病变。然而，这无疑会增加手术相关并发症及支架置入后潜在再狭窄和支架内血栓形成的风险。冠脉造影目测临界病变容易高估或低估病变的狭窄程度或斑块的稳定程度，且越来越多研究表明，冠心病患者的预后主要取决于是否存在心肌缺血，而不是冠脉狭窄程度，对没有功能意义狭窄的病变进行干预并不能使患者获益。因此，必须有新的检查方法来协助评价冠脉的功能学情况、指导冠脉的介入治疗，尤其是临界病变介入治疗策略的选择。

1993年，荷兰医师皮耶斯（Nico Pijls）等提出了一个通过测定冠脉压力评价冠脉血流的新指标——心肌血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR），从此，FFR越来越受关注。FFR是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供血的心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，是心外膜血管狭窄的特异性指数，并且不受心率、血压及末梢微循环等因素影响，理论上其正常值均为1，是目前公认的有创评价冠脉狭窄部位血流动力学改变的金标准。

价值：指导冠脉临界病变的治疗

1995年，Pijls等对60例术前24小时运动试验阳性的患者进行了FFR测定，患者在接受经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）前及术后15分钟行FFR检查，来评价FFR测量数值与冠脉缺血的相关性。患者在PTCA后5～7天再次进行运动试验，术后运动试验恢复正常的患者定义为术前有心肌缺血。结果显示，PTCA术后心肌FFR值由（0.53±0.15）增至（0.88±0.07），冠脉FFR由（0.38±0.19）增至（0.83±0.12）。在所有患者中，FFR值≤0.74与心肌缺血相关。

DEFER研究是评价FFR在临界冠脉狭窄中应用价值的重要临床试验，该研究历时5年。研究者对冠脉造影示冠脉直径狭窄＞50%的患者行FFR，根据FFR的结果分为3组：延迟组FFR≥0.75，推迟行PCI，共91例；PCI组虽然FFR≥0.75，仍实施PCI，共90例；对照组FFR＜0.75，行PCI治疗，共144例。结果显示，12个月及24个月无事件生存率在延迟组和PCI组间差异无统计学意义（分别为92%对89%和89%对83%），对照组则明显低于另两组（12个月时80%，24个月时72%）。5年随访结果相似，无事件生存率在延迟组和PCI组间差异无统计学意义（80%对73%，P=0.52），对照组最低（63%，P=0.03）。延迟组、PCI组和对照组的心源性猝死和急性心肌梗死复合终点发生率分别为3.3%、7.9%和15.7%，前两组间差异无统计学意义（P=0.21），且显著低于对照组（P=0.003）。

由此我们可以得出结论：基于FFR值≥0.75决定临界冠脉狭窄予药物治疗是可行的，与冠脉狭窄相关的心源性猝死和急性心肌梗死年发生率均＜1%，而且不因置入支架而降低。

同时，众多缺血运动试验表明，FFR值≤0.75 具有高度敏感性（88%）和特异性（100%），总体准确率为93%，FFR值＞0.80预测阴性缺血的准确性达95%（图）。

FFR临界值：0.8还是0.75？

2005年欧洲PCI指南提出，当FFR＜0.75时，冠状动脉狭窄病变与缺血密切相关，是行PCI的指征；FFR＞0.8时，可考虑延期PCI，积极药物治疗。但目前有文献报告，也许在未来的随机、前瞻性研究中，可以证实将FFR值由0.8取代0.75来决定冠脉临界病变患者延期行血运重建是否更为安全有效。

柯蒂斯（Courtis）等入选了107例FFR值介于0.75和0.80之间的患者，比较其主要不良心脏事件（MACE，包括再次血运重建、心肌梗死、心源性死亡）和心绞痛发生率，从而评价临界FFR患者的临床预后。入选患者中有63例（59%）进行了血运重建，44例未行血运重建，仅予药物治疗。在平均约13个月的随访中，药物治疗组MACE事件发生率较血运重建组高（23%对5%，P=0.005），大多数MACE为再次血运重建，而心肌梗死和心源性死亡未见显著差异；药物治疗组的心绞痛发生率为41%，高于血运重建组的9%（P=0.002）。综上考虑，对于中度狭窄冠脉病变和临界FFR值的病变，予血运重建的患者临床预后较单纯药物治疗者更好。

FAME研究是目前最大规模的多中心、前瞻性、随机研究。该研究纳入至少2支血管在冠脉造影下狭窄程度≥50%的1005例患者，随机分为冠脉造影指导PCI组和FFR指导PCI组，前组均置入支架，后组规定病变FFR值＜0.8者置入支架。研究终点为1年后MACE发生率，即死亡、心肌梗死及再次血运重建的复合终点。1年随访结果显示，与冠脉造影指导PCI组相比，FFR指导PCI组MACE发生率（13.2%对18.4%，P=0.02）、心源性死亡和心肌梗死发生率（7.3%对11%，P=0.04）均较低，且MACE总数（76对113，P=0.02）较少，两组心绞痛明显控制的差异无统计学意义（81%对81%，P=0.20），但FFR指导PCI组患者支架使用数量明显减少[（1.9±1.3）对（2.7±1.2）]，并且减少了对比剂用量、降低了治疗费用、缩短了住院时间。2年随访结果与1年时相似，并进一步发现FFR指导PCI组的心肌再梗死率较低（6.1%对9.7%，P=0.03）。在FAME研究中，狭窄50%~70%的临界病变中有近2/3病变FFR值＞0.8，因此临界影像学狭窄并不一定代表心肌缺血。

对于冠脉临界病变，由于冠脉造影提供的信息有限，因此不能正确评价冠脉狭窄的严重程度，更不能准确评价冠脉缺血情况。目前，多项研究结果证实FFR为评价冠脉功能学的金标准，近年对FFR值为0.75作为推迟血运重建的标准提出异议，但是是否将FFR值为0.80作为推迟血运重建的标准可获得更好临床预后尚需要大规模前瞻性、随机对照研究来证实。